【关键词】 院前急救 网络 调度 运行机制
急救是医疗卫生事业的重要组成部分。能否高效率、高质量地抢救各种急危重患者，充分利用区域卫生资源，建立区域急救体系。最大限度的满足病员的抢救需要，已引起人们的高度重视。无论是国际发达国家和地区，还是国内地级以上城市，急救网络的管理体制和运行机制已经成为促进或制约城市急救事业发展水平的关键因素。
因此，如何客观分析急救网络发展现状，调整组织管理和监督运行机制，如何依据资阳市经济发展和社会进步的综合实力整合急救资源、合理设置资金保障机制，以及如何促进资阳市八个城区急救事业的均衡发展、构建可持续发展的急救网络布局等问题，迫切需要我们依据国内外急救网络运行机制的现状，积极研究和探讨资阳市急救网络运行机制，实现急救"行政分级管理科学化、院前急救网络运行规范化、院前院内救治系统一体化、急救技术标准国际化"的最终目标。作者结合国内外急救网络的现状，对当前二级城市院前急救网络建设问题探讨如下。
1 国际发达国家和地区急救网络运行机制现状
院前急救医疗服务作为整个急诊医学的一个重要组成部分，世界各国其在组织形式和管理方式上都与本国的医疗制度相适应，据世界卫生组织近年介绍，发达国家都已建立起了符合本国国情的急救医疗服务体系(EMSS)。在美国、英国、欧盟、日本等发达国家，由于急救管理由政府最高卫生行政部门、最高长官直接负责，因此，急救管理网络体系层次分明、监督有力、资金到位，指挥调动的权限有保障。在具体急救过程管理中，求救电话按照区域由电信部门直接划转到相应的急救指挥中心，能及时统筹调用区域急救医疗资源，并按照疾病的轻重缓急指派中心急救车辆、转运车辆、或私人急救车辆和红十字急救车辆等，也能直接指派相应的急救医院或其他医疗机构接受急救患者，或指派私人医生前往患者身边。如美国，其急救体系按照划区负责和区间合作协调的原则，全国划分成303个急救医疗服务区，每个地区都有一个主管部门负责协调，接受急救服务公司的拨款。发达国家急救体系的运行以政府为主体，消防、交通等各支救援力量相互补充、合理配置，并有效利用红十字会、志愿者和私人诊所的救援力量，建立资金运行的管理和监督组织，最大程度地节约国家资金。如欧盟国家，其急救系统的运行经费均由国家政府承担。非国家公职人员承担的急救任务，如私人或红十字急救站等采取协议形式付费，其费用由政府按协议购买服务。美国急救医疗服务的资金支持大部分来自当地(城市和州)政府和联邦医疗保险，每年将近数十亿美元。在日本，急救医疗服务是完全公共资金支持的服务，患者个体不需要支付救护车费用［1］。
2 国内其他城市院前急救网络运行机制现状
国内各城市在经过2003年SARS后，地方政府和卫生行政部门均不同程度地加大了对公共卫生，尤其是院前急救事业的重视，也加快了院前急救事业建设的步伐，院前急救工作得到了很大力度的支持，且大部分城市的紧急医疗救援中心为政府全额拨款单位。从管理体制和运行机制来看，国内一些城市的院前急救体系形成了各自的特色。目前院前急救管理模式主要分为6种：独立型的北京模式，院前型的上海模式，行政型的广州模式，依托型的重庆模式，与消防相结合的香港模式，联动型的苏州模式。广州为独立指挥调度型，他们建立了全市统一的急救通讯指挥中心，院前从业人员和救护车辆不隶属于中心。上海、杭州急救中心目前的模式一样，设有一个急救中心，各县、区建有分站，一般分站设在协作医院内或附近，协作医院大多是区、县中心医院。重庆是以大中城市内的一所综合性的大医院为依托建立的急救中心，它隶属于医院，由120 报警中心、院前救护系统、急诊科、服务部和病区专科治疗组成绿色通道。苏州调度指挥中心隶属于城市应急联动中心，可缩短突发事件的急救反应时间，有利于减少重复投资。
3 资阳市院前急救网络运行机制现状
院前急救业务除了来自120指挥平台的调配外，还有来自各医院、卫生院另外设的急救电话呼叫业务。院前急救由通讯、运输和医疗三大要素组成。每个单位从事院前急救业务的医务人员则各由医院急诊科的医生、护士兼任，各医院急诊科医务人员水平参差不齐，院前急救经验高低不一。
3.1 存在的问题
（1）各医院均从事院前急救业务，病人家属往往因求医心切，除拨打120电话外，还同时拨打各医院的急救电话，这容易造成一个院前急救业务有两台或两台以上救护车，两套或两套以上的急救人员同时赶赴现场，而病人最终选择一家医院，这造成院急前救资源浪费。（2）除市区医院外，乡镇级医院的救护车内配置缺少铲式担架、心电图机、简易呼吸机、电动吸引器等必需的设备。乡镇急救网站发展不平衡，致使服务半径过大，院前出诊反应时间过长，难达到院前急救要求。（3）存在多个院前急救系统(EMS)，每个医院各做各的，院前急救没有统一的指挥和调配，122和有的医院由于利益的驱使联盟，经常造成一个车祸两套或两套以上的急救人员同时赶赴现场，而病人最终选择一家医院，这造成院急前救资源浪费。（4）单一时段内出现突发意外灾害事故，由单一医院完成某一区域的院前急救业务同时将病人收住院处理，这会人为地导致该医院这一时段内急诊科、病房各科工作、资源较大的压力。由于资阳市的院前急救现状，无法进行指挥接近求救现场的医院进行就近救助，也无法根据各医院的专科特长、各医院某一时段病床使用情况等进行统一、科学、高效地分流病人。（5）市120调度室切入电话机少。有2个呼入电话，呼出只有1个电话。受理呼叫电话后还需要通知医院急诊科，急诊科再呼叫医生、护士、司机出诊，耽误不少宝贵时间，影响出诊速度及救治质量。（6）院前、院内急救衔接无规范，医疗风险加大。目前，乡镇级医院院前医务人员转运患者到市级医院，只是与院内医生口头交接患者的病情，双方没有统一的书面交接记录材料。（7）对于危重患者的急救，目前，缺乏院前提前告知院内患者的病情，院内提前做好接诊准备的相关职责规定。加上利益的驱使，部分急救单位转运不规范，使急救医疗风险加大、患者生命风险加大。
4 思考和展望
4.1 建立、完善院前急救网络是社会发展的需要
应该因地制宜、广泛动员、政府重视、全民参与，发展具有本地区特色的院前急救系统。缩小管理幅度、落实管理责任，减少二次调度。从整个急救网络的发展来说，如何减少二次调度的时间耽搁，缩短呼叫反应时间，提高急救效率，同时与辖区应急指挥系统有效衔接，适应各区急救、救援信息系统的未来发展。
4.2 加强网络的组织领导，增强快速反应能力
院前急救网络工作最突出的特点就是“急”时间就是生命，急救就是命令。如何去赢得时间，提高院前急救网络的运转效率，围绕以提高快速反应能力为重点。不断强化网络内单位的急救意识，提高院前病人救治反应速度和保障力，在积极开展急诊医疗服务的同时，不断强化急救意识，确保在遇有突发事件的情况下，能做到“拉得出，展得开，救得快，治得好”。
4.3 建立并完善各种预案
在急救工作实践中，根据区域性急救网络必须具备快速机动能力的要求，制订各类网络单位各种抢救程序及预案和急救人员的职责，根据出现的问题不断修改方案，使之更加符合急救网络运行的要求，定期演练和实践，在制度上保证了急救工作的顺利进行。
4.4 加强通讯设施建设，完善急救通讯网络
急救网络通讯必须现代化。现代急救医疗已把通讯、运输、技术称为院前急救的三大要素。通讯是其中重要的最先的一环［2］。院前急救时现代通讯系统是院前急救的中枢神经。应设置呼救受理平台，使用专用数字化电话，装备无线电对讲系统，车内配备GPS定位系统。呼叫电话数字录音，呼叫信息电脑记录。实现了调度网络化，中心调度室、救护车、急救现场三者形成一个动态网络，保持信息敏捷、畅通的传递，为院前急救提供了信息保障［3］。急救中心与现场医疗进行数据、图象传递，实时监控。中心与现场医务人员分享信息，共同分析处理病人。从而形成一个技术先进，功能完善的，安全可靠的指挥调度系统
4.5 强化急救通讯指挥调度功能
急救通讯指挥调度系统是日常院前急救的反应中枢。它不但是急救医疗调度、指挥与协调的工具，而且还担负着急救信息的接受、存储、传递和整理的任务，是急救中心管理的重要信息来源［4，5］。形成了科学、合理、快速、有效的急救调度方式。院前急救的目的在急、危、重症患者的发病初期给予及时有效的现场救治，并快速护送到医院进行进一步治疗，实现这一目的的一个重要环节就是急救调度，网络化通讯指挥调度系统准确记录急救资料信息。显示急救地点数字地理图形，急救车位置及动态。并自动生成科学急救派车单。做到国际上普遍规定的受理呼救电话后一分钟内出车。
4.6 完善急救车内配置和驾驶员的管理
急救车既是运输患者的工具，也是现场。运送途中的抢救场所。因此急救车内必须配备齐必须的急救、药品和急救设备。如氧气、吸痰装置、心电监护、除颤仪、心电图机等。需要专人定时检查，补充、维修、保养。由于资阳地处丘陵地带，急救半径长，路况较差。要求驾驶员不仅技术过硬，并加强救护车的维护和保养。随时保证急救车的良好状况，以保证接到呼救后及时到达急救现场。
4.7 完善急救网络监督管理机制
4.7.1 首先建立统一指挥全市院前急救三级网络
无论是国际发达国家和地区，还是国内地级以上的城市，急救网络的管理体制及运行机制，已经成为促进或制约城市急救事业发展水平的关键因素［1］。资阳市必须建立和完善一个由市政府统一领导、市卫生局主管的120指挥调度系统和通讯网络。同时将乡镇医院作为二级急救网纳入市级急救网络，接受市级平台指挥运行，将整个城乡建成一张功能齐全、行动统一的急救网。市、镇二级急救网建立后发挥各自优势，大大缩短抢救半径。无论是平时还是突发灾难事故发生时都能迅速反应，及时有效抢救急、危、重病人，最大限度地满足人民群众的急救医疗需求。现代救援医学已不是传统的单一的医疗专业工作，它包括许多社会性、协调性、组织性等工作，所涉及的部门也是多方面的。急诊医学不单是卫生部门的事，需要消防、公安、航空、航海、通讯、气象、保险等部门的参与，将110、120、119、122组成社会联合行动体系，实施联动机制，一方面大大缩短了救治时间，另一方面医院解除了患者拖欠医疗费用的后顾之忧，患者的死亡率和伤残率明显下降［6］。四警合一将是我市院前急救网络的建设方向。任何一个紧急救援中心必须建立健全可覆盖全体人群的急救网络。原则上城市各网点半径不超过2～3公里。调度指挥除接收政府信息做出反应外，还要接受其它的各种信息(如院外危重病人呼叫)，科学合理的做出适当反应，为使反应准确、合理、有效，就要求调度人员必须训练有素，具备医学知识。
4.7.2 缩短院前伤员送院平均应急反应时间，加快院前急救
严重创伤后的“黄金60min”［7］尤其是伤后最初10min即展开的现场急救措施，对伤员救治的成功和成功率和预后有决定性的作用，若在“白金10min”时间内将必要的救命治疗前伸至现场。对伤员的致命伤或并发症如窒息等被处置和预防。则可能避免伤者的早期死亡。发达国家院前“平均应急反应时间”大多在5～7min，我国现阶段大多在10min分钟以上，由于受到通讯、值班车辆和布局、急救人员的素质、交通状况等因素的影响，达到大现场的时间还会明显延长［8］。
资阳市的院前急救多面临广大农村地区，地广路险，医疗资源匮乏，急救半径大，若单一依靠市急救网络医院的救护力量会延误疾病救治及一些重大灾害事故或突发公共卫生事件的处理，导致事态扩散，故应将各级乡镇卫生院及村卫生室(作为急救分站)纳入急救网络，定期组织培训各级乡镇卫生院及村卫生室医护人员院前急救知识和技能，若遇到偏远地区的呼救或重大灾害事故可先通知当地急救分站赶赴现场处理并及时反馈信息，同时县急救中心出动救护力量，这样能缩短病人的等待时间，减少伤残和死亡。
4.7.3 建立紧急医疗救援中心大势所趋
信息化的急救通讯指挥系统通过网络实现全市卫生系统内部联动和医疗急救资源共享，来解决突发、灾难性、重大事故的院前急救抢救［9］。为创建基本现代化急救中心，市级120应为市全额拨款的市级卫生事业单位，下设区级120属市120的二级指挥平台，人员应为财政全额拨款的事业编制。急救中心具体工作应是负责院前初步处理、抢救、运送病人，根据各医院专科特长、距离现场远近、病床使用情况、病人家属的意见等综合分析，科学分流到各医院内，再由各医院进一步的院内抢救、诊疗。除日常院外危重症的救治外，更要强调各种突发事件的紧急医疗救援。强化应对突发灾害事故的训练：①人员组织；②通讯联络；③现场指挥；④现场救治；⑤灾难种类的医疗技术救援水平。
4.7.4 合理规划院前急救网络布局
目前资阳市的日常院前急救任务由加入120急救网络单位的四家医院共同承担，120中心挂在一家医院，由于急救半径规划不明确，不能很好的利用急救资源。在站点建设方面缺乏市、区两级卫生行政部门的统一协调规划，造成急救资源的浪费与不足并存。同时，有的医疗机构的急救站的运行目的存在自身利益的驱动，在不同程度上影响了院前急救的有序运行。建议卫生行政部门对现有急救网络站点的布局进行科学、合理的调整和规划，采用以距离定半径、以社区定半径，或以时间定半径的形式，合理布局，保证每一个网络站点充分发挥急救功能，避免资源浪费。
4.7.5 卫生行政部门应当制定急救培训计划
市急救中心要承担全市院前急救行业的管理，负责从业人员的业务培训和技术指导，以及各种关系的协调。目前中国院前急救主要问题不是模式之争，而是急救网络及急救专业化队伍建设问题。各片区医院在“三基”培训基础上，强化专业技能培训，如基础生命支持、创伤急救、中毒处理、早期心肺复苏培训和各种抢救操作(气管插管术、环甲膜穿术、各种穿刺术以及除颤仪、呼吸机等使用技术)。以病人为中心，以时间为标尺，在最短时间内给病人以及时、有效、全面的救治，从真正意义上为急危重症患者开辟了生命的“绿色通道”。
参考文献
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