作者：张富亮，吴慧轩，于文俊，闫晓林
【关键词】 卡维地洛；参麦注射液；顽固性充血性心力衰竭；完全逆转左室重塑
目前已明确，心室重塑是导致心力衰竭发生发展的基本机制[1]，因此，治疗心力衰竭的关键就是阻断神经内分泌系统，阻断心肌重构。2002－2007年，笔者对1例顽固性充血性心力衰竭患者进行了为期5年的观察，应用超声心动图评估卡维地洛合参麦注射液治疗充血性心力衰竭的疗效，现将结果介绍如下。
1 典型病例
患者，男，86岁。主因心悸、胸闷、气短于2002年10月29日以冠心病、心力衰竭收入院。主诉：胸闷、憋气、喘息间作20余年，加重2周。患者入院5年来，每因劳累、感冒或天气变化出现胸闷、憋气、气短、喘息，不能平卧，间断出现双下肢水肿。既往冠心病史20余年，无高血压、糖尿病、慢性肺部疾病史。 入院查体：T 36.2 ℃，脉率105次/min，呼吸18次/min，BP 160/60 mm Hg。神清，精神可，营养中等，皮肤巩膜无黄染，全身未及出血点。颈静脉轻度怒张，口唇紫绀，双肺可闻及湿罗音，心界向两侧扩大，心率105次/min，律不齐，二尖瓣听诊区可闻及吹风样杂音，肝脏于剑突下2指可及，双下肢水肿(+)，腹部及神经系统查体未及异常。入院诊断：冠心病、心律失常、房颤、心力衰竭、心功能Ⅲ级、高血压病2级。
诊治经过：入院后，常规给予地高辛0.125 mg，每日1次；双氢克尿噻25 mg，每日1次；安体舒通20 mg，每日1次；鲁南欣康20 mg，每日2次；阿司匹林50 mg，每日1次；硝苯地平控释片30 mg，每日1次。但治疗后症状时轻时重。自2005年5月起给予口服卡维地洛治疗，从3.125 mg每日1次开始服用，每2周剂量加倍，现用量18.75 mg，每日2次；同时给予静脉点滴参麦注射液20 mL＋5%葡萄糖注射液250 mL，每日1次，15 d为1个疗程，基本每2个月静脉点滴15 d。期间因感冒引起咳嗽，肺部感染，则对症给予抗生素及利尿药等治疗。日常服用阿司匹林50 mg，每日1次；地戈辛0.125 mg，每日1次；鲁南欣康20 mg，每日2次，患者症状基本保持稳定，日常偶有胸闷憋气，休息或含服硝酸甘油后可自行缓解，可坚持正常的饮食起居。现症：神清，精神可，偶胸闷，憋气，持续约1 h左右，无其他不适，纳食可，夜寐安，舌质黯，苔薄白，脉结代。查体：双肺(-)，心率71次/min，律不齐，BP 130/60 mm Hg，双下肢无浮肿。
超声心动图演变：①2002年11月1日：主动脉内径39.7 mm，运动幅度9.0 mm，左房内径28.9 mm，左室流出道27.0 mm，室间隔厚度11.3 mm，运动幅度13.0 mm，左室后壁厚度9.0 mm，运动幅度9.0 mm，左室舒张末期内径69.3 mm，左室收缩末期内径46.5 mm，心输出量13.0l/min，每搏体积149.9 mL，射血分数60.0%，右室内径17 mm。
②2005年4月5日：主动脉内径37 mm，运动幅度7.4 mm，开放幅度17 mm，左房内径37 mm，左室流出道28 mm，室间隔厚度7.4 mm，运动幅度9 mm，左室后壁厚度7.4 mm，运动幅度7.9 mm，左室舒张末期内径74 mm，左室收缩末期内径59 mm，心输出量10.8l/min，每搏体积119 mL，射血分数40.0%。
③2006年2月18日：主动脉内径45 mm，运动幅度6.7 mm，开放幅度20.0 mm，右房内经35 mm，右室流出道30 mm，左房内径33 mm，左室流出道27.0 mm，室间隔厚度11.0 mm，运动幅度6～7 mm，左室后壁厚度10.5 mm，左室舒张末期内径60.0 mm，左室收缩末期内径42 mm，心输出量8.8l/min，每搏体积105 mL，射血分数57%，右室内径22 mm。
④2007年3月12日：主动脉内径38 mm，运动幅度7.0 mm，右房内经34 mm，右室流出道31 mm，左房内径32 mm，左室流出道28.0 mm，室间隔厚度9.7 mm，运动幅度7.8 mm，左室后壁厚度9.7 mm，运动幅度7.8 mm，左室舒张末期内径53.7 mm，左室收缩末期内径38.6 mm，心输出量6.53l/min，每搏体积75 mL，射血分数53.8%，右室内径20 mm。
目前诊断：冠心病、心律失常、房颤、心力衰竭、心功能Ⅱ级。
2 讨论
经过5年的治疗观察，笔者发现，充血性心力衰竭患者给予传统的强心、利尿和扩血管治疗后症状得到基本缓解，但不能完全有效地控制心衰的发展，阻止左室重塑。从2002年11月1日的超声心动图中可以看出，患者左室容积明显扩大、左室重构显著、左室收缩功能严重受损。经常规治疗2年多后，超声心动图指标无明显改善，在常规治疗基础上加用卡维地洛和参麦注射液治疗1年后，能够使代表心室重构的左室舒张末期内径和左室收缩末期内径明显缩小，用药2年后左室收缩末期内径和左室舒张末期内径基本恢复正常，左室舒张末期内径从69.3 mm降至53.7 mm，左室收缩末期内径从46.5 mm降至38.6 mm，表明卡维地洛和参麦注射液能够完全逆转左室重塑。此外，左心室心肌重量也是影响左心室功能的重要因素，尤其为影响左室舒张性能的重要因素[2]。通过超声心动图测定左室舒张末期内径、室间隔厚度、左室后壁厚度，按Devereux公式[3]计算，2002年11月1日－2007年3月12日，患者左心室心肌重量从388 g降至231 g，说明左室心肌重量明显减轻，左室肥厚程度明显好转，而且长期用药未发现肝肾损害及不良反应。
转贴于近年来，心力衰竭的治疗模式有了根本性的转变，从短期的血流动力学/药理学措施转为长期的、修复性的策略，目的是有利于改变衰竭心脏的生物学性质，β受体阻滞剂成功用于慢性心力衰竭的治疗正是这一观念发生根本性转变的范例。β受体阻滞剂自应用以来，由于具有一定的负性肌力作用，一直视为充血性心力衰竭(CHF)的禁忌。1975年，Waagstein等[4]首先报道了β受体阻滞剂对CHF有益的经验，近年来又有CIBIS-Ⅱ、MERIT-HF等几项大规模的临床研究表明，合理使用β受体阻滞剂可以有效地治疗CHF，降低病死率。卡维地洛作为全面的肾上腺素能受体阻滞剂，能全面阻断α1、β1、β2 3种受体，通过阻断α1受体，扩张外周血管，从而降低血压，减轻心脏后负荷。全面的β受体阻断作用可抑制心衰患者过度激活的肾素-血管紧张素及交感神经系统活性，而它们的异常激活直接参与了心肌重塑的发生和发展。因此，卡维地洛治疗能改善心功能，逆转心肌重塑。此外，它还具有其他一些独特的药理学特性，如强有力的抗氧化作用、抗内皮素特性、抗增殖和抑制凋亡作用。总之，卡维地洛可以从多方面提供心肌保护作用。
但开始使用β受体阻滞剂可能出现乏力、低血压、体液潴留、心衰恶化、心动过缓和传导阻滞等不良反应。参麦注射液由红参、麦冬提取而成，其中人参皂苷可兴奋心肌，增强心肌收缩力，抗血小板聚集，改善微循环和冠状动脉循环，提高休克状态下血压，能降低乳酸含量，改善缺氧状态下能量代谢，使毛细血管内皮细胞不受其伤害；麦冬皂苷可降低心肌细胞耗氧量，增强心肌细胞耐缺氧能力，且有强心作用。因此，合用参麦注射液可有效减轻卡维地洛的不良反应，减少液体潴留，增强心肌收缩力，避免低血压，提高患者的生活质量。
总之，随着用药剂量的加大和时间的延长，卡维地洛和参麦注射液合用可完全逆转心衰患者的左室重塑，明显改善心功能，长期使用安全有效。但应该注意的是，卡维地洛治疗CHF要在常规治疗基础上血液动力学稳定后应用，剂量递增梯度要小，递增速度要慢。
【参考文献】
[1] 高润霖，胡大一.心血管病治疗指南和建议[M].北京：人民军医出版社，
2005.141－143.
[2] 王纯正，徐智章.超声诊断学[M].第2版.北京：人民卫生出版社，2003. 81－82.
[3] Devereux Rb，Reichek N.Echocardiographic determination of left ventricular mass in man[J].Circulation，1977，55(4)：613－618.
[4] Waagstein F， Hjalmarson A， Varnauskas E， et al. Effect of chronic beta-adrenergic receptor blockade in congestive cardiomyopathy[J]. Br Heart J，1975，37(10)：1022－1036.