【摘要】 目的 观察白芍总苷(TGP)联合维生素D3辅助治疗类风湿关节炎(RA)前后患者血清中干扰素γ(IFN-γ)与白细胞介素10(IL-10)的水平，探讨其治疗RA的免疫学机制。方法 采用酶联免疫吸附试验(ELISA)检测RA患者TGP联合维生素D3辅助治疗前后血清中IFN-γ、IL-10的浓度，同时评价患者病情活动性及疗效。结果 RA患者血清中IFN-γ的水平高于健康对照组(P&<0.01)，IL-10的水平低于健康对照组，但两者差异无统计学意义(P&>0.01)；TGP联合维生素D3治疗后血清中IFN-γ水平降低(P&>0.05)，IL-10水平明显提高(P&<0.01)。结论 TGP联合维生素D3可以降低RA患者血清中IFN-γ水平，同时升高IL-10水平；有利于抑制Th1型细胞因子，同时增强了Th3型细胞因子的效应，从而能改善RA患者的病情。
【关键词】 白芍总苷；维生素D3；类风湿关节炎；干扰素γ；白细胞介素-10
Key words：total glucosides of paeony；vitamin D3；rheumatoid arthritis；IFN-γ；IL-10
白芍总苷(TGP)与维生素D3是近年来治疗类风湿关节炎具有显著疗效的药物。TGP是从白芍干燥根中提取的有效成分，含有芍药苷、羟基芍药苷、芍药花苷、芍药内酯苷等。药理研究表明，TGP具有多种途径抑制自身免疫反应[1]，以及抗炎、止痛、护肝等作用，对自身免疫性疾病的治疗显示出良好的应用前景。维生素D3不仅参与钙、磷代谢，改善类风湿关节炎(RA)局部乃至全身的骨质疏松，而且还具有明显的免疫调节作用。它可以抑制自身反应性T细胞的增殖和活化；减少T细胞分泌白细胞介素(IL)-22、干扰素γ(IFN-γ)等细胞因子；抑制巨噬细胞产生IL-1、肿瘤坏死因子-α(TNF-α)、IFN-γ等[2]，提示它对RA的发病过程可能有抑制作用。为进一步了解TGP联合维生素D3在治疗RA中的免疫机制，笔者研究了TGP联合维生素D3辅助治疗前后RA患者血清中IFN-γ、IL-10水平的变化，探讨TGP联合维生素D3对Th1/Th3型细胞因子的不同作用。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择2006年4月－2007年4月中南大学湘雅医院RA患者60例，均符合美国风湿病学院(ACA)1987年修订的RA分类标准[3]，且肝肾功能正常。根据性别、年龄、病程、病情指数等因素将患者配对后，随机分为TGP联合维生素D3治疗组(治疗组)与非TGP联合维生素D3治疗组(对照组)，每组各40例。2组患者用药前一般资料比较差异无统计学意义(P&>0.05)，具有较好的可比性，见表1。另选年龄、性别匹配健康献血者30名，其中男性4名，女性26名，年龄(40±6)岁，为健康对照组。表1 2组患者一般资料比较(略)
1.2 治疗方案
对照组：双氯酚酸钠肠溶片(北京诺华制药，批号h30023517) 50 mg，口服，每日2次；甲氨喋呤(上海信谊药厂，批号h30030534) 10 mg，静脉注射，每周1次；来氟米特(江苏长征欣凯制药，批号h30050819)20 mg，口服，每日1次。治疗组：在对照组治疗方案基础上，加TGP(深圳三九制药，批号20040801)，每次0.3 g， 3次/d口服，1周后增至每次0.6 g，2次/d；维生素D3(江苏南通制药，批号h30050815)60万U，肌注，每周1次，共用药12周。
1.3 干扰素γ、白细胞介素10的测定
留取健康献血者及RA患者治疗前后的血清，采用晶美生物公司分装试剂盒，以酶联免疫吸附试验(ELISA)检测IFN-γ、IL-10水平。根据试剂盒提供的说明书进行操作，每个样本和标准品均设复孔。
1.4 RA患者病情活动性及疗效评价
根据下列指标对患者的病情活动性及疗效进行评价[4]：关节压痛数、关节肿胀数(包括双手近端指关节、掌指关节、腕关节、肘关节、肩关节及膝关节，共28个关节)、压痛关节指数(0＝无压痛；1＝轻度压痛，被动活动不受限；2＝中度压痛，被动活动轻度受限；3＝重度压痛，被动活动严重受限)、晨僵时间和平均握力、关节功能、日常生活能力，以及血沉(ESR)、C反应蛋白(CRP)、类风湿因子(RF)。
1.5 统计学方法
应用SPSS11.0软件做统计分析，统计数据用x±s表示，组内治疗前后的差异采用配对资料的t检验分析。所有统计检验均采用双侧检验，P&<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 2组治疗前后及健康对照组血清中细胞因子水平的比较
治疗前，2组RA患者血清中的炎性因子IFN-γ水平高于健康对照组(P&<0.01)；2组患者IL-10的水平略低于健康对照组，差异无统计学意义(P&>0.05)。经TGP联合维生素D3治疗后，RA患者血清中的IFN-γ水平均明显降低(P&<0.01)，但对照组治疗后的水平较健康对照组水平仍明显升高(P＝0.004)。同时，TGP联合维生素D3治疗后，抗炎性因子IL-10的水平明显高于对照组(P&<0.01)。见表2。表2 2组患者及健康对照组血清IFN-γ、IL-10水平比较(略)注：与健康对照组比较，*P&<0.01；与本组治疗前及对照组治疗后比较，**P&<0.01
2.2 病情活动性及疗效评价
治疗12周后，2组晨僵、平均握力、关节压痛数、关节肿胀数、压痛关节指数等指标均有明显改善(P&<0.05)，各项指标改善程度2组之间均无显著差异(P&>0.05)。2组患者关节功能均有明显提高。实验室指标RF、ESR和CRP均值治疗后均低于治疗前，但无显著差异(P&>0.05)。见表3。表3 2组患者治疗前后观测指标比较(略)
3 讨论
RA是一种慢性炎症性疾病，有研究证实，在异常增生的血管翳和滑液中有大量的炎性细胞浸润。细胞间的相互作用特别是滑膜细胞与浸润细胞间相互作用产生许多促炎介质、细胞因子和粘附分子，他们在RA发病过程中起着决定性的作用。其中，活化的辅助性T细胞(Th)、巨噬细胞产生IL-1、IL-2、IL-6、IL-8、IFN-γ、TNF-α等细胞因子，作用于滑膜细胞、软骨细胞，使之分泌基质金属蛋白酶、半胱氨酸蛋白酶、前列腺素等，致关节组织溶解破坏[5]。临床上表现为关节肿、痛、晨僵、ESR增快、CRP升高，X线示受累关节骨质疏松和破坏。可见T细胞在RA发病中占主导地位。
白芍来源于毛莨科植物芍药的干燥根，性微寒，味苦、酸，入肝、脾经，具有养肝和营、柔肝止痛、酸甘化阴、酸收甘缓、畅通血脉等作用，主要用于头痛眩晕、胁痛、四肢挛痛、顽痹不仁等症，是自身免疫性疾病、肝炎、肝硬化治疗中重要的组方药物之一。近年来大量的药理和临床实验证实，TGP具有抗炎和机能依赖性免疫调节作用，具有浓度依赖性双向调节免疫细胞功能的特性。TGP具有促进刀豆蛋白A(ConA)时间依赖性诱生Th细胞(12 h)和Ts细胞(40 h)，并且分别拮抗环孢素A抑制Th 细胞诱生和左旋咪唑抑制Ts细胞诱生的作用[6]。提示TGP促进不同的T淋巴细胞亚群的诱生有明显的机能依赖性特征。
维生素D是人体必需的激素类物质，以其活性形式1，25-二羟维生素D3[1，25-(OH)2D3]与其受体(VDR)结合发挥作用。其传统生理作用是与小肠、肾、骨组织等部位的受体作用，调节骨盐代谢。近年来研究发现，人胸腺髓质细胞、外周血单核细胞和激活的T、B淋巴细胞也表达VDR。体外实验证实，1，25-(OH)2-D3与胸腺髓质细胞的VDR结合后，髓质细胞因植物血凝素(PHA)和IL-1或IL-2刺激引起的增殖反应受到抑制；进一步研究发现，它是抑制胸腺基质树突状细胞分化成熟的主要因子，从而抑制免疫反应[7-8]。Cantoma等[9]发现，在类风湿关节炎疾病动物模型的饲料中添加1，25-(OH)2D3可预防关节炎的发生。认为其机制可能在于活性维生素D抑制了致关节炎性细胞因子如IL-2、IFN-γ、TNF-α的产生，从而抑制了关节滑膜的增生以及关节软骨和骨的损害。以上结果表明，维生素D可以抑制T 细胞的活化和增殖，并抑制其分泌细胞因子，因而它既可能改善关节局部骨质破坏，又具有明显的免疫抑制作用。
鉴于TGP及维生素D的上述作用，我们设计加用TGP联合维生素D3辅助治疗RA，检测了TGP联合维生素D3辅助治疗前后RA患者血清中的IFN-γ、IL-10细胞因子水平，试图分析TGP联合维生素D3对体内Th1及Th3细胞因子水平的影响。研究结果表明，经TGP联合维生素D3辅助治疗12周后，RA患者的IFN-γ显著下降，而IL-10的水平显著升高。而且，TNF-γ与IL-10变化与RA患者的临床症状和体征的改善程度一致。这些发现说明TGP联合维生素D3下调Th1的活性而上调Th3的表达可能是其增强抗炎性作用，改善患者临床症状的机制所在。
参考文献
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