【关键词】 俞尚德；胃食管反流病；疣状胃炎
全国名老中医俞尚德主任医师从事脾胃病研究和临床工作已60余年，造诣颇深，笔者现将其二则验案整理如下，以供参考。
1 疣状胃炎
案例1：患者，男，28岁，2004年10月19日初诊。患者从童年始即常有嘈杂胃痛，伴有泛酸，近年来上述症状加重，有时伴上腹部灼热感，纳可，大便正常，苔薄白，脉细弦。2004年曾行3次胃镜检查示：慢性胃窦炎(平坦糜烂型)、十二指肠球炎、胃窦黄色瘤。病理检查示：慢性浅表性胃炎(轻度)，HP(-)。最末一次胃镜检查病理结果为：慢性局灶性萎缩性胃炎(中-重度)，HP(-)。 处方：生黄芪20 g，炒白术10 g，炙甘草10 g，赤白芍各10 g，茯苓15 g，吴茱萸4 g，桂枝10 g，莪术15 g，丹参15 g，白花蛇舌草15 g，香茶菜20 g。每日1剂，水煎服。7剂。 二诊：诉纳可，但略多食后心窝区痞满，嗳气较舒，持续1 h后缓解，夜间嘈杂隐痛，大便正常，无泛酸，脉微弦。改处方为：炙黄芪30 g，炒白术10 g，炙甘草10 g，赤白芍各10 g，茯苓15 g，制厚朴10 g，紫苏梗10 g，苏木6 g，炒枳壳6 g，佛手片10 g，吴茱萸4 g，桂枝10 g，莪术15 g，蒲公英10 g。7剂。 2004年12月在当地复查胃镜示：胃窦黏膜轻度水肿。诊断为“慢性浅表性胃炎”。病理检查示：慢性浅表性胃炎，HP(-)。继予中药治疗。后因嘈杂不适再于2005年4月复查胃镜示：胃窦黏膜充血水肿，以红为主，见散在痘疹样隆起伴点状糜烂灶，幽门稍肿胀，呈圆形，开闭良好，十二指肠球部充血水肿，黏膜见粗颗粒样改变。诊断为“疣状胃炎，十二指肠球炎”。病理检查示：慢性浅表性胃炎(中度)，HP(-)。遂将处方调整，在益气健脾药基础上加白及、乳香生肌祛腐；赤芍、三七活血行瘀；败酱草清热解毒；薏苡仁、乌梅蚀恶疮以消疣。服药3周后未再有明显不适。4个月后再次复查胃镜示：浅表萎缩性胃炎。病理检查示：轻度浅表性胃炎。随访至今未再诉有不适。
按：本例患者最初有胃窦黄色瘤及萎缩性胃炎，黄色瘤瘤体大小多为直径0.6 cm左右，以单发为主，常伴有其他胃疾患，故很难判定本病的固有症状。诊断主要依据内镜检查，确切病因尚不清楚，是一种持久性良性损害，也有认为本病可能是胃癌诱发因素之一，但在治疗中我们发现其可随炎症病变改善而消失，故修复胃黏膜损伤可能也起着重要作用。予中药益气健脾、活血通络之剂治疗后转变为浅表性胃炎，但其后又出现疣状胃炎、十二指肠球炎，值得认真分析。
疣状胃炎是病程较长、由胃镜诊断的一种特殊形态的胃黏膜病变。本病的形态学特征是胃黏膜既有异常隆起，又有顶端坏死性凹陷糜烂，此种现象，乃脾胃湿热久积，郁而化毒所致，其慢性过程又可致气虚与血瘀。有研究显示，疣状胃炎常并存于胃酸增多的胃十二指肠疾病，如十二指肠球部溃疡、胃溃疡、十二指肠球炎等，提示其发生可能与胃酸增多有关。同时，十二指肠溃疡和球炎可能导致幽门功能失调，造成胆汁反流，其溶血卵磷脂破坏胃黏膜屏障，使胃黏膜血流量减少而导致疣状胃炎发生[1]。这与临床表现疣状胃炎大部分病例分布于胃窦近幽门处、少量涉及胃体下部、单独在胃体部者少的情况相吻合。另有报道认为，可观察到疣状胃炎向不典型增生→息肉→早期胃癌过渡的特点，认为疣状胃炎应作为胃癌前期状态而引起重视[2]。在第十届世界胃肠病大会上，疣状胃炎已被列为具有高度癌变倾向的疾病之一[3]。
方中黄芪健脾益气和中；甘草、赤芍缓急止痛；败酱草清热解毒，消除炎症；佛手、延胡索理气止痛；三七活血化瘀，且可促进胃黏膜的修复。以益气通络活血之品治疗萎缩性胃炎时，对疣状胃炎似也应有一定作用，但该患者却在萎缩性胃炎消失一段时间后又出现了疣状胃炎，似乎较难解释这一现象，值得进一步探讨。
2 反流性食管炎
案例2：患者，男，48岁，2003年9月17日初诊。有16年吸烟史，每日超过1包。1999年以来，患者常泛酸水，泛至喉头而止(吞酸)，胸骨中下段及心窝区时有烧灼感，吞咽时有隐痛。近3年来，更出现晚间睡中流涎，有时突发咳呛，胃脘轻、中度嘈杂感，不痛，嗳气不多。服洛赛克后症状可改善。纳可，大便正常，苔薄黄，脉弦滑。1周前胃镜检查示：胃窦黏膜红白相间，以红为主，可见少量反流液，幽门孔正常，胃体、胃底无殊；贲门口充血水肿明显，食管中下段黏膜呈条状充血、水肿明显，有数处糜烂，血管纹理模糊。诊断：①反流性食管炎；②慢性浅表性胃炎(未作病理检查)。处方：炒苍术10 g，生甘草10 g，炒紫苏子10 g，姜半夏10 g，苏木6 g，炒枳壳6 g，赤芍15 g，蒲公英15 g，金银花10 g，半枝莲15 g，吴茱萸5 g，煨益智仁10 g，姜黄15 g。每日1剂，水煎服。14剂。并嘱戒烟。
转贴于复诊：诉服药后已无吞酸，胸骨部灼热感亦轻，晚间睡中尚有流涎，但无咳呛。前方加荜澄茄10 g，续服14剂。
三诊：诉无自觉不适，苔净，脉弦。守原方14剂，服完后无自觉症状。胃镜复查示：十二指肠正常，胃窦黏膜轻度充血， 胃体、胃底正常，贲门口轻度充血水肿，食管黏膜光滑。诊断：慢性浅表性胃炎。再服原方14剂。随访至今未再发现异常。
按：本例属于糜烂性胃食管反流病，而且具有典型的胃食管反流症状。现代医学治疗本病以质子泵抑制剂制酸为主(如埃索美拉唑等)，治疗目标是治愈食管炎，减轻症状，维持缓解，提高生活质量及防止并发症出现。本病多因饮食不节，脾胃虚弱，导致气机不畅。吞酸嘈杂，夜间流涎，乃脾胃失其健运，酿成酸水痰饮，并随胃气上逆而反流；涎为脾液，脾气不摄故流涎；睡中咳呛为肺失肃降，与吸烟亦有关。肺胃气机逆上为本病的主要病机，胸脘灼热、苔黄、脉弦，为郁久化热之征；食管局部糜烂，乃瘀血内阻之最终结局。故治以健脾化痰清热、肃降肺胃气逆为主。方中苍术强胃健脾、宣化痰饮；半夏、枳壳和降胃气，能增强胃动力；吴茱萸、益智仁、荜澄茄制酸摄涎；甘草生用润肺泻火，合紫苏子下气止咳；金银花、蒲公英、半枝莲清热解毒消痈；姜黄下气消痈；苏木、赤芍活血化瘀。全方共奏修复食管黏膜糜烂之功。临床应用每有良效。
参考文献
[1] 谭至柔，黄 雪.疣状胃炎446例临床及内镜分析[J].广西医学， 2000，22(6)：1286－1287.
[2] 姚忆蓉，周中源，徐诗光，等.疣状胃炎82例胃镜随访观察[J].河南医科大学学报，1995，30(4)：425－427.
[3] 樊代明，陈 强.第十届世界胃肠病学大会报道[J].中华消化杂志， 1995，15(1)：34.