【关键词】 固肾养阴汤；人绒毛膜促性腺激素；黄体酮；反复自然流产；T淋巴细胞亚群
反复自然流产(recurrent spontaneous abortion，RSA)是指2次及2次以上的自然流产。引起RSA原因很多，主要有解剖、免疫、内分泌、遗传及感染等因素。除了上述已知因素外，尚有40%～70%原因不明。随着近年来对生殖免疫研究的逐步深入，发现多数原因不明的RSA与免疫因素有关[1]。2006年4月－2007年8月，笔者对47例就诊于本院妇产科的RSA患者采用固肾养阴汤合人绒毛膜促性腺激素(HCG)和黄体酮交替肌注的方法保胎，通过观察RSA患者外周血CD4+、CD8+、CD4+/CD8+比值等变化，探讨中药保胎对母体免疫系统的影响。
1 资料与方法
1.1 一般资料 47例RSA患者，年龄24～41岁，平均(29.43±3.02)岁，自然流产2次的10例，自然流产3～5次的34例，≥6次的3例，平均流产次数为4.27次。排除生殖道感染因素、遗传因素、生殖器官解剖异常和血型不合等因素，余则均纳入观察范围。另选择孕周在5～10周、既往无自然流产史的初孕妇或经孕妇的正常孕妇31例，年龄23～40岁，平均(29.28±3.13)岁，均签署知情同意书。2组年龄比较差异无显著性意义(P&>0.05)。 1.2 治疗方法
所有RSA患者均于基础体温上升后18 d行尿妊娠试验或血人绒毛膜促性腺激素-β(β-HCG)确诊怀孕后，服用固肾养阴汤(菟丝子15 g，续断10 g，桑寄生20 g，杜仲12 g，补骨脂10 g，枸杞子9 g，黄芪20 g，生地黄12 g，女贞子12 g，墨旱莲12 g，山茱萸10 g，黄芩9 g)，每日1剂，常规水煎，早晚分服。并同时选用HCG 2 000 IU、黄体酮20 mg隔日交替肌注。中药和针剂均用至超过既往最长流产周数后10 d停药。
1.3 观察指标与方法
1.3.1 T淋巴细胞亚群
RSA患者于首次就诊后，再次怀孕前抽取外周血2 mL肝素抗凝后，采用流式细胞仪检测CD4+、CD8+、CD4+/CD8+(济南艾迪康医学检验中心协助检测)。此数值为治疗前数值，孕3月后同法再次测定数值为治疗后数值。若其中于孕3月时已自然流产者，则亦将该患者治疗前数值摒弃。
1.3.2 人绒毛膜促性腺激素-β、孕激素
RSA组及正常孕妇组均于确诊妊娠之日起次日即抽取清晨空腹血，采用化学发光免疫测定β-HCG及孕激素(P)，每6 d检测1次，共检测5次。分别统计第一次和最后一次数值。
1.3.3 B超
2组确诊生化妊娠2～3周后行B超检查，发现胎芽及心管搏动则为临床妊娠，以超过28周妊娠为妊娠成功标准。
1.4 统计学方法
采用SPSS11.0软件包处理，计数资料用χ2检验，计量资料用x±s表示，用t检验。
2 结果
观察期间，RSA组有2例出现宫外孕行手术切除，3例于孕50 d时流产，1例于孕3月前流产，故摒弃。结果见表1、表2。表1 RSA组患者治疗前后外周血CD4+、CD8+、CD4+/CD8+比值变化(略)注：与治疗前比较，*P&<0.05，**P&<0.01表2 RSA组与正常孕妇组同期β-HCG、P值比较(略)注：与RSA组治疗前比较，△△P&<0.01
3 讨论
自20世纪80年代以来，淋巴细胞主动免疫治疗对RSA的疗效已逐渐被认可，认为主动免疫可提高T辅助细胞2(Th3)细胞因子，诱导CD8+细胞增殖，下调T辅助细胞1(Th1)细胞因子，促使Th1/Th3的平衡，诱导免疫耐受，提高妊娠成功率[2]。但由于本法存在血源性感染及移植物抗宿主反应危险和检验上要求的具备免疫检测指标等技术限制，因此很难普及。
随着对RSA病因及诊疗研究的深入，中医药在保胎方面已凸显优势。RSA属中医“滑胎”范畴。孙氏[3]认为，BA不足性反复自然流产者肾虚占主导地位；刘氏[4]研究表明，免疫功能异常增高者表现为肾阴虚。我们采用固肾养阴汤合HCG及黄体酮交替肌注治疗RSA疗效满意，临床成功率达82.97%。HCG是滋养层细胞分泌的一种激素，正常妊娠后HCG每2～3 d倍增一次，若5～7 d时HCG倍增不到一倍则将来发生流产的可能性很大。早期肌注提高黄体激素的分泌，起到保护和促进胎盘绒毛发育成熟的作用，且可维持妊娠黄体改善滋养层功能，促进孕卵发育。而黄体酮则可刺激母体淋巴细胞释放封闭因子，提高孕酮含量，介导免疫调节和抗流产效应，诱导活化的淋巴细胞产生Th3细胞因子[5]。本组治疗前孕妇血清β-HCG、P值RSA组与正常孕妇组比较差异有极显著性意义(P&<0.01)。治疗24 d后2组数值比较，RSA组虽低于正常孕妇组，但差异无显著性意义(P&>0.05)。且研究发现，在确诊妊娠后3周血P值达到30 ng/mL将来发生流产的可能性很小，约为1.83%。
固肾养阴汤方选菟丝子、续断、桑寄生、杜仲、补骨脂、枸杞子固胎元、益母壮胎，其中菟丝子尚有雌激素作用，可增加下丘脑-垂体-卵巢促黄体功能，提高垂体对促黄体生成素释放激素及卵巢对促黄体生成素的反应性；续断含大量的维生素E，是保胎的良药；山茱萸、黄芪、女贞子、墨旱莲具有滋阴养血的作用，而现代药理研究表明滋阴药可抑制异常过亢的免疫反应，具有免疫调节的优势。因此，全方固胎元、养阴血，使胎有所系，胎有所养，通过整体调节，达到健母益胎的目的。
参考文献
1] Tambo-oeri AG， Omwandho CA， Muchiri JM. Possible immunological basis for recurrent spontaneous abortions：a review[J]. East Afr Med J，2001，78(11)：586.
[2] Szpakowski A， Malinowski A， Glowacka E， et al. The influence of paternal lymphocyte immunization on the balance of Th1/Th3 type reactivity in women with unexplained recurrent spontaneous abortions[J]. GinekolPol，2000，71(6)：586－592.
[3] 孙立新，谈 勇.补肾健脾法与RSA患者封闭效率及封闭抗体动态变化相关性研究[J].江苏中医药，2007，39(6)：27－28.
[4] 刘静君.李广文教授治疗免疫性不孕症的经验[J].中医函授通讯，1999， 18(5)：279－280.
[5] 郝桂琴，李 蓉，刘晓平，等.联合主动免疫治疗原因不明习惯性流产疗效分析[J].生殖医学杂志，2006，15(6)：366－368.