【关键词】 唐旭东；慢性乙型肝炎；经验总结
中国中医科学院西苑医院唐旭东教授在继承叶天士、王旭高等历代名医治疗肝病方法基础上，经过长期临床实践，提出治疗慢性乙型肝炎(以下简称“慢乙肝”)应根据患者整体状态和个体差异，施行具有针对性的治疗方案，组方遵扶正、祛邪、调理气血三大原则，以清热利湿法贯穿始终。笔者有幸师从唐教授，受益匪浅，现将其治疗慢乙肝的临床经验整理于此，以飨读者。
1 病因病机的两个关键
1.1 湿热毒邪是发病根本 慢乙肝属中医学“胁痛”、“黄疸”、“积聚”等范畴，而乙肝病毒属中医“疫毒”范畴。唐师认为，慢乙肝的基本矛盾是正气不足(免疫功能低下)，为内因，湿热疫毒(乙肝病毒)是外因，外因作用于内因就产生了现阶段主要矛盾(病理改变)。湿热蕴结是慢乙肝的发病基础，湿与热互结具有如油入面、缠绵难分、易于弥漫、盘根于气分、浸淫于血分的特点。作为病因，湿热致病多为隐袭，不易被发觉，一旦发病，则胶固难除；作为病理产物，又具有上蒙下注的特性，能累及多个脏腑，病变主要损伤肝、脾、肾，湿热羁留又易伤气耗阴，导致正气亏虚。该病多通过外湿→内湿→湿郁化热→湿热交阻→气机阻滞→血瘀→湿瘀交阻→正虚邪恋的致病途径发展。因湿热蕴藉于内，必致肝木气机抑遏，上不能运脾胃，下不能疏肠道。一旦气机失调，则气、火、痰、湿、瘀又可相因为患，所以，往往迁延难愈。
1.2 正气不足是病理基础
在慢乙肝的病理变化中，正气不足是其基本病机。因湿热之邪(实邪)具有两重性，湿盛可伤阳伤气，热盛可伤阴动血，故既可导致患者出现阴虚方面的变化，如肝肾阴虚、血虚等；又可出现阳虚方面的变化，如脾肾阳虚、气虚等，这与肝“体阴用阳”的生理特性是分不开的。慢乙肝患者常表现为肝体不足而肝用有余。所谓“体”不足，即肝阴(包括血液、津液)亏损；所谓“用”有余，即表现为肝热、或肝燥、或湿热蕴结，有余之邪乘伐脾胃，耗劫肾阴，遂致脾肾气阴两虚证候。正气不足，御邪无力，致湿热之邪内侵，所谓“邪之所凑，其气必虚”；或因湿热之邪久羁，损及肝脾，伤及气血，损耗阴阳。在气血阴阳不足之中，又以气虚为最主要、最常见，因而临床上乏力、不耐疲劳、纳差等症状最为常见；在气虚的基础上又可出现气阴两虚、气血不足、阳气偏虚等。正气不足，无力抗邪外出，致湿热内困，滞留日久，正虚邪恋，形成慢乙肝的病理特征。
由于湿热毒邪是发病的关键，并贯穿于病变的始终，因此，病理发生主要属于邪实，但邪毒久羁，热伤阴血，湿伤阳气，又使邪实与正虚错杂，导致肝脾两伤，病及于肾，表现肝肾阴血虚耗或脾肾阳虚。肾为先天之本，脾胃为后天之本。肾为元气之根，元气须依赖后天水谷精微之气的补充和滋养，通过三焦布于全身。慢乙肝患者多免疫功能低下，与久病伤损、元气衰惫密切相关。
总之，唐师认为，在病机上，慢乙肝既有实的一面，又有虚的一面。由此提出，正气不足是慢乙肝发病的基础，湿热疫毒之邪(乙肝病毒感染)则是发病之根本，论治慢乙肝必求此二者。
2 治疗原则上的一条主线
唐师根据该病病机特点，提出祛邪(清热解毒、清热利湿)、扶正(补益脾肾)、调理气血相结合的基本治疗原则，强调应以清热利湿法为治疗主线贯穿疾病始终。唐师的论述与吴又可对“疠气”的描述颇为相似。从中医病因理论着眼，慢乙肝的病因当属“疠气”范畴，其病邪属性为湿热，其基本病机为湿热疫毒侵袭，胶固难解，损及肝脾，伤及气血阴阳，并在病情发展过程中出现正邪盛衰演变的复杂病理格局。因此，临证应针对湿热疠气这一关键，采用清热解毒利湿之品以祛除病邪为治疗要点。又因湿性粘滞重着，湿热稽留，祛邪当如抽丝剥茧，未可冀一役以收全功，当谨守病机，将清热解毒利湿之法贯穿于治疗全程中，使湿化热清，病邪渐祛，机体得以康复。即使在病情迁延期，患者湿热之象不显，亦当谨守此法，一以贯之，并对无症状可辨的慢乙肝，也坚持对湿热之邪的祛除，强调祛湿务尽，正如张子和所谓“论病首重邪气，治病必先祛邪”。
3 治法上的四个方面
3.1 清肝法
湿热之邪入里客于肝经，肝气郁而化热，则为肝经有热证。此为肝火之轻者，故予清法。因肝为刚脏，主升、主动，湿热邪毒内盛，易表现肝胆湿热或肝胆火旺。患者常有口苦、口干、目赤、胸胁热痛、大便干结、小便黄赤，甚则颜面长疮等，故早期或体质强壮者，注意先运用清热解毒、清热利湿之法，千万不可只重补而少清。临床常用龙胆草、牡丹皮、栀子、黄芩、竹叶、连翘等。针对毒邪的病机特点，清热解毒、化湿解毒为常用、必用之法，根据湿、热之偏重，或苦燥、芳化、渗利，药用黄连、黄芩、藿香、白豆蔻、茯苓、车前草；或苦辛泄降、苦寒燥湿，选半夏泻心汤、小陷胸汤，或加黄柏、栀子、龙胆草等；解毒之品如鸡骨草、垂盆草、板蓝根、蒲公英、白花蛇舌草、连翘等为求本之治，此类药物较之黄连、黄柏、龙胆草苦寒之性为轻，久服不易伤脾败胃，且清热解毒降酶作用甚佳；但该类药物多为苦寒之品，久用或多用，又有散血耗血之弊。因此，中后期更要扶助正气，常用太子参、白术、黄芪、女贞子等护肝之气阴；若体质虚弱者，早期即可扶正与清热解毒、祛湿联合运用。
3.2 疏肝法
肝主疏泄，喜条达而恶抑郁。若肝失疏泄，则气机升降失衡，临床可见胸胁窜痛、脘腹胀满、舌淡、苔白、脉弦等。因此，疏肝为治疗慢乙肝最常用的方法。肝失疏泄，不能调畅气机，一方面可出现肝气郁结的病理表现；另外，若肝升泄太过，又可出现肝气上逆，所谓“气有余便是火”。此外，气机郁结还会导致血运障碍、津液代谢障碍，产生血瘀、痰、湿等病理产物，它们反过来又阻滞气机而加重病情。因此，临床治疗的重点在调理肝脏气机，保证肝体得用。无论在慢乙肝的哪个时期，都注意采用疏肝理气之法。如肝气自郁本经，两胁胀或痛者，宜疏肝，药用香附、郁金、紫苏梗、橘叶之属。兼寒加吴茱萸；兼热加牡丹皮、栀子；兼痰加半夏、茯苓。方可用柴胡疏肝散或四逆散加减。由于肝体阴用阳，具体用药时切忌过用辛香燥烈之品，尤其病程长者，以防止肝阴亏损。若病情需要，或配伍白芍、麦冬、沙参、生地黄等养阴柔肝药物或用一贯煎加减。
3.3 运脾法
肝脾主升，胆胃主降。若肝胆失疏，脾胃运化失职，三焦涩滞，湿热疫毒蕴结于中，则上焦不通，下焦郁闭，津液不下，胆汁排泄不畅，外溢肌肤，故见身目小便俱黄；湿热蕴结不解，则脘痞纳呆；脾湿不化，则大便溏而不爽；胃热浊气上逆，则口粘、呕恶、乏味；湿遏热伏，则舌苔厚腻或黄白相兼，脉弦滑或弦细而数。对此，唐师常用柴胡、枳壳、黄芩、厚朴、茯苓、茵陈、鸡骨草、砂仁、白豆蔻等，旨在清热化湿、清利三焦，使湿热疫毒之邪由上、中、下三焦分而解之。其加减运用法：胸腹痞满者加瓜蒌皮、紫苏梗、大腹皮；呕恶纳呆者加生姜、半夏之类；胸胁胀痛者加丹参、金铃子散之属；湿遏热伏致小便不利者加芦根、滑石之品。脾虚湿热时多见舌体偏胖、舌质淡或淡红、舌苔薄白或厚腻，即使兼有阴虚也少见舌红体瘦、舌苔干燥或少苔，故化湿时，应以甘淡渗湿为主，不选用或久用苦辛温燥之品，以免耗伤脾胃之阴。
脾与肝经脉相连，生理上相互协调，病理上相互影响，肝病可传脾，脾病亦可及肝。如果脾气亏虚，则土不荣木，甚则土衰木横；中州健运，升降有序，则有助肝木之条达，故运脾可间接起到疏肝的作用。唐师认为，脾不旺则毒邪难攻，毒邪不祛则正气难扶，正如孔伯华所谓“湿热之来由乃木旺土衰，木气乘于土败而贼之所至也”。因此，健脾之功有四：①因湿属土邪，易伤脾土，健脾益气即扶脾胃本脏之气，扶土以益木则肝脾可调；②因脾胃为后天之本、气血生化之源，脾胃功能旺盛，正气充足可助祛邪；③因脾主运化水液，脾气健旺，水液运行通畅，健脾即为祛湿之本；④因久用清热解毒、清热利湿之品，恐其损伤脾胃，健脾益气之剂可制约其苦寒之性，以利患者接受长期治疗。
唐师在治疗慢乙肝时，以清利为法，同时扶脾护胃，一祛邪，一扶正，二者结合运用，使邪去而正安。扶正遵循“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”之旨，多用性味甘平之品，不用滋腻厚味之峻补药，以免助湿生满，阻碍肝气之疏泄，常用药物多选用炒白术、茯苓、薏苡仁、陈皮、竹茹、砂仁、紫苏梗、鸡内金、莱菔子、炒谷麦芽等。
3.4 滋肾养肝法
《临证指南医案·眩晕门·华岫云按》曰：“下虚者，必从肝治，补肾滋肝，育阴潜阳，镇摄之治是也。”因湿热毒邪内蕴易致肝肾阴血不足，故滋阴以“先安未受邪之地”。若肝阴不足，则见头晕目眩、口燥咽干、舌红少津、胸胁隐痛、脉细弱或细弦等，治宜养阴补肝，代表方一贯煎，药用生地黄、制何首乌、枸杞子、白芍等。《素问·五脏生成》曰：“肝受血而能视，足受血而能步，掌受血而能握，指受血而能摄。”若肝血不足，可见两目干涩昏花或夜盲、唇爪色淡、面色淡白、筋脉拘急、肢体麻木痿软等，治以补血养肝，代表方四物汤。
唐师在遵仲景“治肝不忘实脾”的同时，进一步强调清热凉血滋养阴液在本病中的重要性。因湿热疫毒蕴伏日久，必耗伤阴血，许多慢乙肝患者出现五心烦热、失眠、腰膝酸软无力、牙龈出血等症，即是阴血不足、虚热内生之象。肝主藏血，肾主藏精，乙癸同源，为一身阴血之根本，故阴血亏虚多责此二脏；又肝郁化火，火灼阴伤，或肝郁血瘀，新血难生，日久皆可损及肝阴，肝阴亏耗，肾阴岂能独充？且滋水即所以涵木，木得滋荣，自能柔顺条达。此外，考虑病邪及苦寒药物均有伤阴之势，为防止苦寒之品伤阴，未见阴虚之象亦当间断使用养阴药以顾护肝肾之阴。临证时补肝肾选药以酸甘寒为佳，如白芍、黄精、何首乌、枸杞子、酸枣仁等。酸甘相合，阴液滋生，木得水涵，另可加甘寒解毒之品相助，使邪祛正安。
因慢乙肝病邪久踞，正气必虚，故治疗中多以补虚为主。但用药切记“补虚不令滞邪，补脾不令壅滞，养阴不令滋腻”，加减配伍各求得当，使以补为主，寓消于补，兼清余热。唐师临证极少用温补，“恐炉烟虽熄，灰中有火也”。
4 重客观理化指标的改善
唐师认为，当代中医在辨证论治的同时，必须掌握现代检测手段，利用现代先进的仪器设备，使症状、体征与理化检查同步改善，治疗更准确精细。在慢乙肝的诊治中，坚持辨病与辨证结合、宏观辨证与微观检测结合，即在诊断和判断疗效时，依靠现代实验手段，侧重于从微观和结构改变方面去认识肝病，先西医辨病，再在中医理论的指导下，从纷繁杂乱的表现中明辨主证、次证，准确分析病机，并确定治疗原则和方药的构成；在判定疗效时，除患者的主观感觉、体征和舌脉外，还要依据西医化验及相应的检查。
5 小结
唐师对慢乙肝的治法丰富而全面，总结起来具有下列几个特点。
5.1 重视辨证
唐师临证详察脏腑、气血、虚实之病位与病性；重视脏腑、气血、虚实等诸多联系，尤其是土与木、气与血、实与虚的密切关系，立法主次分明。
5.2 善调理气血，平衡阴阳
唐师认为，对慢乙肝而言，气与血的关系实际是疏泄与藏血的关系。疏泄与藏血的关系正常，则气血调和；反之，会出现以下病变：①肝气偏亢，则血随气逆；②气郁化火，火盛动血；③肝郁日久，可化火伤阴，引起肝阴不足，由于肝肾同源，病久及肾，可产生肝肾阴虚证；④郁久则经气不畅，经脉阻滞，瘀血内停，进一步形成血瘀甚至积聚。故唐师临证常用调理气血之法，使气机通调，阴阳平衡，诸症自愈。脾为气机升降之枢纽，有斡旋气血之功。气郁虽当责之于肝，但与脾密切相关。临床上或以肝郁为主，或以脾虚为要，肝郁久则化火，脾虚久则湿聚，湿热遂成而为病。如慢乙肝日久，脾胃虚弱，寒热错杂，常选用半夏泻心汤加茵陈、佛手等，以辛开苦降，通调气机；如属脾胃气虚，气化失调，多用香砂六君子汤加味，使脾气健运，则清气升、浊气降。若慢乙肝在治疗过程中过用苦寒，有湿从寒化，或湿邪阻遏，脾阳虚损之弊，唐师常用理中汤加升麻、生薏苡仁、茵陈、茯苓等，以温中化湿、升清降浊。以上诸法之中，又常随具体情况，配以消食导滞、行气消胀诸药，组方选药注重气味甘淡平和、轻灵通流者，使补中有通，寓消于补，意在助脾胃纳运，使气机升降，阴阳平衡。
5.3 辨证和辨病相结合
唐师认为，传统中医辨证最重要的内容就是辨现阶段的主要矛盾，因为他依据的是现阶段患者所表现的症状、舌、脉等，而对个体隐性的、微观的(如细胞分子水平的病理改变)、无明显证候的、长期存在的基本矛盾反映不明显，即所谓“无证可辨者”，由此更须结合微观检测，在确定病的基础上辨证论治，方能深化对病的认识。以病为系统，病下系证，证下列方，方随证出，结合现代病理改变，提高方证对应的针对性，从而提高临床疗效。