【关键词】 阎小萍；干燥综合征；自身免疫性疾病
干燥综合征(SS)是一种主要累及全身外分泌腺的慢性自身免疫性疾病，以唾液腺和泪腺的症状为主，可以累及其他系统，主要临床表现为口干、眼干，亦可有皮肤干燥、鼻干、咽干、声音嘶哑、关节疼痛等，重者可以出现间质性肺炎、萎缩性胃炎、肾小管酸中毒等多脏器损害。本病好发于中年以上女性，且病情颇为顽固，西医尚无特效药物治疗。中医古代文献中无本病的相应病名，近年全国中医痹病委员会将其命名为燥痹较为贴切。导师阎小萍教授从医30余年，擅长应用中医药治疗多种风湿病，对于SS病因病机、治法方药亦有独到的见解，临床疗效颇佳。吾随师侍诊，每每有所收获，体会老师诊病、用药思路，但觉其辨证独到，用药精当，现介绍其点滴经验如下。
1 对病因病机的认识
1.1 阴虚为本，病位主在肾、肝，兼及肺、脾、胃、心等多脏腑 本病主要表现为唾液、泪液减少而致口干、眼干，甚者需频频饮水以自救或欲哭而无泪，亦可伴有皮肤干裂、鼻干、齿枯焦黑等，舌质多红绛，舌面干燥有裂纹，苔少。此乃一派阴虚津亏之象。又因本病好发于中年以上女性，《内经》中云：“人年四十，阴气自半……”且女子历经经、带、胎、产、乳等，阴常不足。《素问·宣明五气》说：“五脏化液，心为汗、肺为涕、肝为泪、脾为涎、肾为唾。”泪与唾乃肝肾之所主，肝阴足则以养泪，肾精充则以化唾。可见，本病主要以肝肾之阴亏虚为主，或因先天禀赋不足，或因后天失养，肝肾阴虚而发病。肝肾同源，肾阴不足，可加重肝阴亏损，肝阴亏虚，亦可以导致肾阴受损。《素问·逆调论》说：“肾者水脏，主津液。”肾的蒸腾、气化作用维持着一身津液代谢的平衡，肾阴亏虚，可以影响肾的气化功能，使津液不能输布全身，而见燥象环生。此外，肾阴乃一身之元阴，为五脏之阴根本；肾阴不足，不能濡养五脏，亦可累及肺、脾、胃、心等脏腑之阴液亏虚，出现肺阴亏虚、脾胃阴虚、心阴亏耗的表现。所以，本病临床中常可见干咳少痰、纳少、嘈杂、心悸失眠、五心烦热、盗汗等表现。本病后期，肝肾亏虚日久，筋骨失养，故还可见骨质受损、筋脉拘挛、关节变形、活动不利等表现。《素问·经脉别论》说：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行。”说明津液的代谢是通过胃的摄入、脾的运化和传输、肺的宣散和肃降以及肾的蒸腾气化，以三焦为通道而输布于全身。若胃阴亏虚不能腐熟水谷，则津液生化无源；若脾阴不足，则不能散精以灌四旁，亦不能将津液上输于肺；若肺阴不足，宣肃失司，则不能将津液输布于全身，故脾胃运化失常、肺的宣肃失调在本病的发病过程中也起到了重要的作用。
所以，阎师认为，本病以阴虚为本，病位主在肝、肾，可累及肺、脾、胃、心等多个脏腑，临床表现颇为复杂。
1.2 燥热为标，风、寒、湿气亦可与燥合，痹阻脉络
本病之本乃阴液亏虚，阴虚津亏，则燥热内生，阴虚之体，更易感受燥邪。《素问·阴阳应象大论》说：“燥胜则干。”刘河间《素问病机气宜保命集·病机论》云：“诸涩枯涸，干劲皱揭，皆属于燥。”所以，本病口、眼、皮肤、鼻、咽等一派干燥的临床表现符合燥邪致病的特点。另因津液亏少，不能载气，亦可致气机运行不畅，不通则痛，而见关节疼痛。但本病在临床中还常见到关节肿胀、僵硬、沉重、屈伸不利、畏寒、疼痛游走不定等表现，故阎师认为，本病非独燥邪致病，因阴虚津亏之体，风、寒、湿等邪气亦可乘虚而入，与燥邪相合痹阻脉络而为病。然燥邪乃本病的主邪，干燥为本病主症，兼风邪偏胜时，则因风性善行而数变，而见痛无定处；兼湿邪偏胜时，则因湿性重浊，而见关节疼痛重着，肌肤不仁；兼寒邪偏胜时，则因寒性凝滞、收引，而见痛重、经脉拘急收引、肢体屈伸不利等。
1.3 非独阴虚，阳亦不足
本病虽以阴津亏虚为本，但临床中亦常可见畏寒肢冷、倦怠无力等阳气不足之象。阎师认为，一方面，因本病非独燥邪为病，亦可兼寒、湿等邪气侵袭，寒、湿均为阴邪，易伤人阳气，可见阳气受损之象；另一方面，阴阳互根互用，相互依存，肾阴、肾阳均以肾中精气为其物质基础，肾阴虚日久可累及肾阳，本病病程久长，阴损及阳，即可有阴阳两虚的表现。
1.4 津亏血少，瘀血内生
津与血同源于水谷精气，津渗入血脉中，即成为血液的组成成分。《灵枢·痈疽》云：“中焦出气如雾，上注溪谷，而渗孙脉，津液和调，变化而赤为血。”故阴津亏损，可致血脉空虚，津枯血燥。本病临床亦常可见贫血、低热、失眠心悸等阴血亏虚之象；又因燥邪灼伤阴血、血凝而可留瘀，风、寒、湿、燥等邪气阻络均可致瘀血内生，故临床还可常见肌肤甲错、唇舌紫黯、肢节青紫等瘀血内阻的表现。
2 治法方药
2.1 甘寒清润，养阴以润燥
阴液亏虚乃本病之本，燥热为标，治当补其阴液以治其本，兼清燥热治其标。即遵《素问·至真要大论》提出的“燥者濡之”之旨。而补阴之法又首当补肝肾之阴。本病以肝肾阴虚为主，肾阴为一身之元阴，肾阴充足乃可濡养五脏，肝肾同源，肝肾之阴充足方能生唾、润目，缓解口、眼干燥之症。此外，肾阴亏虚日久可致肺、心、脾胃阴虚津亏。脾胃乃后天之本，阴津化生有赖于胃的摄入、脾的运化。肺为娇脏，燥易伤肺，肺又为水之上源，通调水道，输布津液于周身；又金水相生，肺阴充则可下济肾阴。所以，治宜补益肺、脾、胃、心之阴，使脾胃运而津液得生、肺金润而津液得布、心血足而血脉调畅亦十分重要。
临床阎师多选用甘寒清润之品，以养阴润燥清热。常用药物有玄参、生地黄、黄精、山茱萸、沙参、麦冬、天冬、天花粉、百合、玉竹、芦根、霜桑叶等。其中玄参、生地黄均味苦甘，性寒，同归肾经，玄参又归肺、胃，生地黄兼入心、肝，可清热养阴生津。《本草纲目》云：“肾水受伤，真阴失守，孤阳无振，发为火病，法宜壮水以制火，故玄参与地黄同功。”《药品化义》说：“(玄参)独此凉润滋肾，功胜知、柏，特为肾脏君药。”所以，阎师方中常用此二药补益肾水、养阴生津。黄精甘、平，入脾、肺、肾，既可补肾阴，又可养胃阴益脾气，还能润心肺，且其性质平和，适于久服，也是临床中常选用补肾益阴之药。山茱萸味酸、涩，性微温，能补肾益肝、收敛固涩。阎师常用山茱萸与甘草配伍，取酸甘化阴之用。天冬味甘、苦，性大寒，可滋阴润燥泻火；麦冬味甘、微苦，性微寒，可养阴润肺清心，二者皆为甘寒清润之品，养阴润燥之功相似，阎师常以此二药相须为用。又麦冬入肺以养肺阴，天冬兼入肾以润肾燥，二药相合有金水相生之妙用。沙参、玉竹、天花粉同入肺胃，可养阴润肺、益胃生津；百合入肺经，润肺，与麦冬亦同入心经，清心除烦。芦根味甘，性寒，入肺经，清热生津解渴，并能使热自小便出。阎师常以诸药相配，甘寒清润以养肺益胃济肾，清心除烦、生津润燥。另善用霜桑叶一味，常用大剂量霜桑叶治疗多种风湿病出现肺间质病变，见干咳、少痰、皮肤干燥等肺阴亏虚之象者。此外，阎师强调，在治疗时不能一味养阴，须先清其燥热，如燥热不清，大剂养阴则亦敛邪；补阴润燥的同时，需注意不能过用寒凉滋腻之品，以防损伤胃气，防碍脾运，遏制中阳，使阴津生化乏源。
2.2 阴阳双补，阳中求阴
治病求本，在本病的治疗中滋补肝肾之阴尤为重要。然阴阳互根互用，相互转化，临床治疗本病时，单独采用滋养肝肾之阴的药物往往不能获效，因阴津虽长，但若无阳气的蒸腾，则不能气化以输注周身濡养九窍。无阳之阴，乃一潭死水，犹如釜底无火。此外，本病尚有非独阴虚、阳亦不足的特点。所以，阎师在补阴的同时非常注重温补肾阳。阎师治疗本病时，补阳药物与养阴药物的应用比例常是大体相当的，一方面补阳药物的温热之性受养阴药物的寒凉之性相佐，既不助长燥热之邪，又可温助阳气以利津液的气化；另一方面，补阴药物的寒凉之性受补阳药物的温热之性相佐，亦可防寒凉太过而伤中焦脾胃。此外，如本病失治迁延日久，肝肾亏虚日久，筋骨失养，往往可见骨质受损、变形、筋脉拘挛、活动不利等症。所以，临床上常选用温补肝肾兼可强筋健骨的药物，如肉苁蓉、淫羊藿、杜仲、续断、狗脊、骨碎补、补骨脂等。其中肉苁蓉能补肾益精、润燥滑肠。该药温而能润，无燥烈之害。临床中遇大便干结者常选用此药。狗脊能补肝肾、除风湿、健腰脚、利关节。《本草正义》谓之“能温养肝肾，通调百脉……且温而不燥，走而不泄，尤为有利无弊，颇有温和中正气象”。淫羊藿即可补肾壮阳，又可祛风除湿，此药虽性辛温燥散，但常用其与性寒质润的玄参相配，二药均入肾，刚柔相济，可使淫羊藿温肾而不助燥。续断、杜仲同入肝肾，补肝肾、强筋骨，二药性味温和，补而不燥，常相须为用。骨碎补入肝肾，补肾活血；补骨脂补肾壮阳、温脾止泻，临床中常用此二药相配，既益肝肾精血，又温化肾阳。总之，阎师强调本病的治疗需阴阳双补，且补阳不能助燥。
转贴于2.3 注重祛风、寒、湿之邪以通络
燥痹之证非独燥邪侵袭，亦可兼有风、寒、湿等邪气侵入，痹阻经络，临床常见关节疼痛、沉重、肌肤不仁、痛无定所、关节肿胀等。故阎师治疗本病时亦重视随证选用祛风、散寒、除湿、通络的药物以祛邪通痹、利达关节。如临床中遇寒湿偏重者，常选用味辛散风、气温驱寒除湿、通行十二经的威灵仙、散寒通经的桂枝等；遇邪气郁久化热关节灼热者，选用疗风祛湿、清热的秦艽、桑枝等；遇湿浊偏胜关节肿胀、沉重者，多选用通络化湿的木瓜、萆薢等。此外，阎师在临床中还善用多种藤类药物以祛邪通络，透达四肢。
2.4 注重活血化瘀
本病因津枯血燥、燥邪灼伤阴血、邪气阻络气机不畅均可致瘀血内生，而瘀血内阻又可影响阴津的布散，加重干燥之象。《血证论》中说：“有瘀血，则气为血阻，不得上升，水津因不得随气上升。”并有“瘀去则不渴”之说。阎师认为，本病的治疗活血化瘀亦非常重要，瘀去则血活，血活则气畅，气畅则津液乃布。临床中常选用穿山甲以活血消肿、搜风通络，且其性善走窜可引药达病所；延胡索活血行气，可“行血中气滞、气中血滞”，临床中关节疼痛明显者常选此药，以其可理一身内外上下诸痛；泽兰可行血、利水，其补而不滞，行而不峻，性质平和，临床遇兼有关节肿胀者常选用之。
2.5 注重顾护中焦脾胃
脾胃乃后天之本，气血生化之源。后天失养，则不能养先天，阴津亦无以化生；且治疗本病的药物中多有寒凉之品，易伤中阳，脾失健运则不能使津液上呈。所以，阎师在临床中尤其强调顾护中焦脾胃。一则忌用大剂寒凉，二则方中多配以健脾益胃之品。如芳香醒脾的砂仁多与生地黄配合使用，以防滋腻碍胃；生津解热又可升举阳明之气的葛根，使方中诸药补而不滞；还善用健脾益肾的莲子肉益中焦，使气血阴津生化有源。
3 典型病例
患者，女，51岁，2005年9月26日初诊。患者于10年前无明显诱因出现口干、眼干伴双手、肩等关节疼痛，就诊于当地医院诊为“干燥综合征”(具体检查不详)，未系统治疗，于本院就诊。证见口唇干燥，双目干涩，鼻干，周身关节疼痛，双手指晨僵，喜食流食，畏寒喜暖，倦怠乏力，心烦易怒，时有胸闷气短，汗出多，二便调，舌淡略黯少津，苔少，脉沉略细小涩。查：ESR 42 mm/h，ANA(+)1∶640、抗SSA(+)、抗SSB(+)、抗RNP(+)、AKA(-)、APF(-)，RF 359 IU/mL，CRP 0.1 g/L。胸部X线片示：肺间质性改变，双手X线片未见异常。下唇腺活检病理示：淋巴细胞灶2个。Schirmer：左2 mm，右1 mm，泪膜破碎时间为0，无完整泪膜。唾液流率0.1 mL/min。西医诊断：干燥综合征，肺间质病变。中医诊断：燥痹，证属肝肾亏虚，肺胃阴伤，邪痹脉络。治以滋补肝肾、润肺养阴、驱邪通络。方药：生地黄30 g，当归12 g，赤芍10 g，白芍10 g，桂枝6 g，知母15 g，淫羊藿12 g，续断20 g，桑寄生20 g，鸡血藤20 g，络石藤20 g，秦艽15 g，青风藤15 g，威灵仙15 g，防风12 g，姜黄12 g，羌活12 g，独活10 g，百合30 g，天花粉15 g，生姜6 g，大枣8枚。7剂，水煎服，每日1剂，早晚分服。2005年10月11日二诊：患者服药后，眼干、口干症状减轻，周身关节疼痛、心烦易怒、胸闷等症均减轻，纳可，眠安，大便略溏，小便可，舌黯红、有小裂纹，少苔，脉沉略细小涩。上方去威灵仙、桑寄生，改生地黄20 g、当归12 g、赤芍6 g、白芍6 g、防风15 g、续断30 g，加芦根30 g、生炒薏苡仁各30 g。7剂。2005年10月18日三诊：患者服药后，口干、眼干、汗出、周身关节疼痛等症明显减轻，纳可，眠安，二便调，舌黯红，较前津液增多，少苔色白，脉沉略细小涩。复查Schirmer：左3 mm，右5 mm，泪液流率较前明显好转。二诊方去生姜、大枣，加黄精12 g、莲子肉12 g、豨莶草10 g，续服14剂善后。