作者：赵钟文，吴宽裕，乐宇民，郑顺姑，朱敏，陈娟，江敏，肖建平
【关键词】 类风湿关节炎；活动期；脾虚湿热证；扶脾养胃法
类风湿关节炎(rheumatoid arthritis，RA)属于中医学“痹证”范畴。笔者在多年临床观察中也发现，我国南方地区RA患者以脾虚湿热者居多，由于气候偏热，地处潮湿，易致湿郁生热，伤及脾胃，故多表现为脾虚湿热之证候。笔者采用扶脾养胃之法治疗脾虚湿热型RA 100例，现将结果报道如下。
1 资料与方法
1.1 观察对象 选择2003年5月－2006年5月在本院门诊及住院诊治的脾虚湿热型RA患者100例，其中，男性10例，女性90例；年龄24～77岁，平均44.90岁。1.2 诊断标准 采用美国风湿病学学会(ARA)1987年修订的类风湿关节炎分类标准：①晨僵，关节及其周围僵硬感至少持续1 h(病程≥6周)；②3个或3个区域以上关节部位的关节炎，且同时软组织肿胀或积液(病程≥6周)；③手关节炎，腕、掌指或近端指间关节炎中，至少一个关节肿胀(病程≥6周)；④对称性关节肿痛(病程≥6周)；⑤类风湿结节；⑥类风湿因子阳性；⑦在手和腕的后前位相上有典型的类风湿关节炎放射学改变。
上述7项满足4项或4项以上并排除其他关节炎，即可确诊。1.3 中医辨证 脾虚湿热证：关节肿胀疼痛，来势较急，病痛关节活动受限，屈伸不利，可伴晨起僵硬，或面色黄滞，或小便短赤，或大便溏薄，舌质红，苔黄腻，脉滑数。此证多表现在RA的活动期。1.4 治疗方法 基本方：生黄芪30 g，白术15 g，生薏苡仁30 g，茯苓15 g，甘草9 g，当归12 g，太子参15 g，白芍15 g，鸡血藤30 g。加减：疼痛甚者加蜈蚣2条、全蝎(为末冲服)3 g；偏风盛加防风、乌梢蛇、羌活、独活各10 g；偏湿盛加苍术12 g，海桐皮、木瓜各10 g；偏热盛加石膏30 g，知母、秦艽、地龙、络石藤各10 g；顽痹日久酌加水蛭、露蜂房、穿山甲、土鳖虫、千年健各10 g；屈伸不利者酌加伸筋草15 g，路路通、木瓜各12 g；麻木者酌加僵蚕、半夏各10 g；红斑、结节者酌加牡丹皮10 g、丹参20 g、皂角刺10 g；下肢痛加川牛膝、独活；颈项痛酌加葛根、羌活；背脊部痛加狗脊、鹿角霜以引经。
用法：水煎服，每日1剂，分早晚2次温服。
1.5 评估指标和方法
根据美国风湿病学学会公布的类风湿关节炎疾病活动性的核心测量指标进行评估，分别在治疗前及治疗后1、3、6、 12个月记录评估指标。①压痛关节数(28个关节，包括双侧近端指间、掌指、腕、肘、肩、膝关节)；②肿胀关节数(28个关节同上)；③用视力对照表(10 cm)评估目前疼痛水平；④患者对疾病活动性全面评价：采用关节炎受累检查量表(AIMS)；⑤医生对疾病活动性全面评价：用视力对照表由医生记录；⑥急性期反映指标：血沉(ESR)、C-反应蛋白(CRP)。
1.6 统计学方法
采用统计学软件SPSS13.0进行统计分析。计量资料用均数x±s表示，非正态分布数据间比较使用非参数检验。
2 结果
2.1 主要关节症状疗效分析
压痛关节数、肿胀关节数、AIMS在治疗3个月后明显改善，差异显著(P&<0.01)；患者疼痛评价治疗前与治疗1个月比较有差异(P&<0.05)，与之后其他时期比较有显著差异(P&<0.01)；医生评价治疗前与治疗1个月即有显著差异，并逐渐改善。结果见表1。表1 100例RA患者治疗前后各临床症状指标比较(略)注：与治疗前比较，*P&<0.05，**P&<0.01(下同)
2.2 主要实验室检查疗效分析
治疗前ESR、CRP等实验室指标与治疗后各时期比较，差异均有显著性意义(P&<0.01)，且在治疗1个月后即呈明显下降。结果见表2。表2 100例RA患者治疗前后实验室指标比较(略)
3 讨论
20世纪90年代以来，对RA的治疗提倡联合用药，首先用非甾体抗炎药以对症，同时早期开始使用二线药(慢作用药)。目前国际上较多首选甲氨喋呤，其疗效与其他细胞毒药相当，但起效较早，远期无致癌作用。即或如此，有些患者仍然不能防止骨侵蚀的发生，或病情控制不满意，国内有人尝试“下台阶”治疗方案，但无统筹计划，难作出结论。目前，国内外侧重于生物制剂以作用于发病机制中的免疫反应中某一或某几个环节，如抗T淋巴细胞治疗，抗细胞因子治疗，但由于价格昂贵，尚未能广泛应用于临床。
在中医证候学上，RA呈现虚实夹杂的临床特征，表现在虚证以脾胃虚弱、气血不足为主，实证以湿热阻痹关节为主。从多年临床观察中我们发现，脾胃虚弱、气血不足是RA的根本病因，气血不足，抗邪无力，再感受风寒湿热之邪，内外因相合而成，以内因为关键。因此，采用扶脾养胃法，从而达到扶正培本的目的。此外，我们从临床观察中还总结出：RA患者以脾虚湿热者居多，特别是我国南方地区，由于地处潮湿，症状上多表现为关节的肿胀疼痛，来势较急，关节活动受限，不能屈伸，舌质红，苔黄腻，脉滑数，此时多见于RA的活动期。中医治疗方面，近来各种治法的探讨也很多，有发汗通痹法、理气行痹法、温通经脉法、补肾祛寒法、补肾活血法等，以及药物的研究，如虫类药的应用(蛇制剂、蚂蚁制剂)，剧毒中药的应用(雷公藤、青风藤、马钱子等)，这些传统医学疗法，很多只是起到似非甾体抗炎药物的作用，即使有些疗法有类似国际上二线药或慢作用药或改变病情药的作用，但也缺少研究观察的依据。
本研究课题主要采用扶脾养胃法，从治本入手，达到扶正培本的目的。有别于目前国内类似研究都以通络除痹等治标为主的治疗方法，使之能达到类似国际上二线药(慢作用药或改变病情药)的作用，阻断病情进展。同时采用ARA公布的类风湿关节炎疾病活动性的核心测量指标进行评估，此核心指标突出选用关于关节功能(亦即体力功能、健康水平或残废程度)的评价，对病情转归的评价较客观。
在临床用药方面，重用黄芪，以益气补中，在宣痹祛湿、活血通络药中，选为主将，如舟车之有轮楫，能率领偏裨冲锋陷阵，其入脾胃经，既可补中益气，又能利水消肿；配以白术、茯苓、甘草、太子参、生薏苡仁补气健脾渗湿；当归、白芍、鸡血藤补血活血以增强益气健脾之功。诸药合用，补其中气，渗其湿浊，恢复脾胃健运之职，则诸症自可除。从现代药理研究角度来看，大多数扶正、补益中药都具有增强免疫功能的作用。黄芪是一种免疫调节剂，对免疫功能不仅有增强作用，还有双向调节作用。太子参能增强网状内皮系统的吞噬功能，提高γ-球蛋白、IgM的含量，改善机体免疫功能。当归有止痛、松弛肌肉、降低软组织炎证反应、改善末梢神经和血管功能等疗效。
关节肿痛、活动不利是RA的主要临床表现，亦是给患者带来不便和痛苦的主要症状。本临床观察表明，扶脾养胃法治疗脾虚湿热型RA患者，对改善关节肿痛症状、提高关节活动度具有确切的疗效，在治疗3个月后呈明显改善，差异具有显著性意义(P&<0.01)；同时，对ESR、CRP实验室指标亦能在治疗1个月后即呈明显下降(P&<0.01)。从而起到减轻RA炎症刺激、缓解临床症状、控制病情发展之功效。同国外采用西药联合治疗疗效在统计学上无显著差异，且其治疗优势在于疗效确切、费用低、无明显不良反应，值得进一步研究。