【关键词】 原发性痛经；辨证论治；中医药疗法
痛经是妇科常见病之一，多发生于青春期少女、未婚或已婚未孕青年女性。现代医学将其分为无盆腔器质性病变之原发性痛经和由盆腔器质性病变所引起的继发性痛经。笔者认为，原发性痛经主要病机为瘀血阻滞，冲任气机不畅；临床治以活血化瘀、调理冲任气血能获得较好疗效，现介绍如下。
1 病因病机
原发性痛经的发生发展是阴阳失衡，气血失调，脏腑功能失常导致冲任瘀阻，胞宫经血流通受阻所致“不通则痛”，“不荣而痛”。或因经期冒雨、涉水、游泳或经期贪食生冷，内伤于寒，或生活于湿地，风冷寒湿客于冲任、胞中，以致经血凝滞不畅；或素禀阳虚，阴寒内盛，冲任虚寒，致使经水运行迟滞，血滞不行，留聚而痛。或素多抑郁，经期或经期前后复伤情志，肝气更为拂郁，郁则气滞，气滞则血亦瘀滞，血海气机不利，经血运行不畅，发为痛经。或宿有湿热内蕴，流注冲任，阻滞气血，或经期感湿热之邪，流注于冲任、胞宫，湿热与经血相搏结发为痛经。或脾胃素弱化源不足，气血两虚，冲任胞脉失于濡养，兼之气虚血滞，气血运行不畅而发痛经。或病延日久，或失治误治，损伤正气，寒热错杂，气血不畅，瘀血内阻发为痛经。
2.1 识别痛经属性 周期性小腹疼痛，伴随月经周期而发作，疼痛可引及全腹或腰骶部，或外阴，或肛门坠痛，一般无腹肌紧张或反跳痛为本病的特点。根据疼痛发生的时间、性质、部位以及疼痛的程度，结合月经的期、量、色、质及全身证候，辨明痛经的寒热虚实，结合兼症及素体情况、舌脉特点，可以辨其病在何脏何经，或气病血病。一般痛在经前、经期多属实；痛在经后多属虚。疼痛剧烈拒按多属实；隐隐作痛喜揉喜按多属虚。得热痛减多为寒，得热痛剧多为热；绞痛、冷痛者属寒，灼痛者属热。痛甚于胀，血块排出则疼痛减轻或刺痛者多为血瘀；胀甚于痛多为气滞。痛在两侧少腹病多在肝，痛连腰际病多在肾。
2.2 辨治
2.2.1 温经散寒，除湿化瘀
本法适用于寒湿凝滞，经行不畅之证。证见经前数日或经期小腹冷痛，得热痛减，按之痛甚，经量少，经色黯黑有块，或畏寒身痛，苔白腻，脉沉紧。方选少腹逐瘀汤加苍术、茯苓。方中小茴香、干姜、肉桂温经散寒除湿；当归、川芎、赤芍养血活血化瘀；延胡索、没药、蒲黄、五灵脂化瘀止痛；茯苓健脾渗湿；苍术燥湿化浊。全方温经散寒、活血化瘀止痛。
2.2.2 温经暖宫化瘀
本法适用于阳虚内寒，血滞不行之证。证见经期或经后小腹隐隐作痛，喜揉按，得热则舒，经量少，经色黯淡，腰膝酸软，小便清长，脉沉。方选温经汤加附子、艾叶、小茴香。方中吴茱萸、桂枝温经散寒，兼通血脉以止痛；当归、川芎养血活血调经；牡丹皮、赤芍活血化瘀；附子、艾叶、小茴香温肾暖宫、散寒止痛。全方温经散寒、养血祛瘀止痛。
2.2.3 理气活血化瘀
本法适用于气滞血瘀，经行不畅之证。证见经前1～2 d或经期小腹胀痛，拒按，伴乳房胀痛，或经量少或经行不畅，经色紫黑有块，血块排除后痛减，经净疼痛消失，舌紫黯或有瘀点，脉弦滑或弦。方选膈下逐瘀汤。方中枳壳、乌药、香附理气调肝；当归养血和血；川芎、牡丹皮、赤芍、桃仁、红花活血行瘀；延胡索、五灵脂化瘀止痛；甘草缓急止痛。气顺血调，经血畅行，则疼痛自止。
2.2.4 清热除湿化瘀
本法适用于湿热下注之证。证见经前或经期小腹疼痛拒按，有灼热感，或平时少腹时痛，经期疼痛加剧，低热起伏，经色黯红有块，带下黄稠，舌红，苔黄，脉弦数或濡数。方选清热调血汤加减。方中牡丹皮清热凉血化瘀；生地黄清热凉血；黄连清热解毒燥湿；当归、白芍养血和血；川芎、桃仁、红花、莪术活血行瘀；香附、延胡索调气止痛。全方清热除湿化瘀、理气调血止痛。
2.2.5 补气养血活络
本法适用于气虚血瘀之证。证见经后1～2 d或经期小腹隐隐作痛，或小腹及阴部空坠，喜揉按，经量少色淡质薄，身倦乏力，舌淡黯或有紫斑，脉沉涩。方选圣愈汤加白芍、香附、延胡索。方中人参、黄芪补气；四物养血调血；香附、延胡索调气止痛。全方补气养血、调经止痛。
2.2.6 阴阳并调，通凝化瘀
本法适用于寒热错杂，阴阳失调，血行不畅之证。证见经期小腹剧痛，经量时多时少，经色黯红有块，手足厥冷，心烦口渴，呕恶嘈杂，便溏，舌红边有瘀点，苔薄白，脉弦细而沉。方选乌梅丸合失笑散加减。方中乌梅酸平敛津；细辛、花椒、桂枝、附子温经散寒；人参、当归益气养血补血；黄连、黄柏清热燥湿。本方寒热并用，邪正兼顾，合失笑散活血化瘀止痛。
2.3 经期调血止痛以治标，平时辨证求因而治本
诊治痛经在辨证治疗的基础上，强调经前5～7 d用药以调理冲任气血，预防或减轻痛经发作，经期常选择相应的止痛药配伍以协助止痛。如寒者选用艾叶、小茴香、炮姜、肉桂、乌药、吴茱萸等；气郁者选用香附、川楝子、延胡索、木香、枳壳、槟榔等；瘀者选用川芎、乳香、没药、延胡索、三七、蒲黄、五灵脂等；热者选用川楝子、牡丹皮、赤芍等。痛止后宜结合素体情况或调肝、或益肾、或扶脾；月经失调者同时配合周期调经治疗。对于子宫屈度异常如后倾后屈致经血引流不畅者，宜采取膝胸卧位纠正。
3 典型病例
患者，女，28岁，职员，已婚未孕，初诊2007年3月6日。自诉从14岁月经初潮时即有痛经，1年前旅游时正适经期，因淋雨而病情加重。盆腔B超及妇科检查未发现异常，曾口服血府逐瘀口服液及消炎痛片疼痛稍缓解，下次月经来潮疼痛如故。现月经周期第1天，下腹绞痛，经量少，经色紫黑有块，心悸气短，烦躁寐差，口干苦，呕恶嘈杂，手足厥冷，便溏，每日3次，舌质红、边有瘀点，舌苔薄白，脉弦细而沉。此乃久病正虚，寒热错杂，气血不畅，瘀血阻滞。治以阴阳并调，通凝化瘀。方选乌梅丸合失笑散加减：乌梅l5 g，细辛3 g，花椒6 g，附子12 g，桂枝12 g，黄柏12 g，黄连9 g，人参9 g，当归l2 g，五灵脂12 g，蒲黄l2 g，甘草6 g。每日1剂，水煎，分2次温服。
3月9日复诊：服2剂后，患者疼痛明显减轻，大便亦正常，四肢转温。服3剂后，患者口干苦、呕恶嘈杂之症消失。守方继服3剂，并嘱下次月经来潮前1周再诊。
4月1日三诊：在上方基础上稍作加减连服6剂。
4月7日四诊：月经周期第2天，仅觉小腹隐痛，经色黯红，身倦乏力，舌质淡红边有瘀点，舌苔薄白，脉沉细。治以补气养血、调经止痛。方用圣愈汤加白芍、丹参，连服6剂。随访3个月，月经正常，痛经消失。