作者：刘绍能，陶夏平，王融冰，徐瑞平，
刘震，周斌，白宇宁，许德军，付菊萍，刘军民，孙凤霞
【摘要】 目的 探讨慢性乙型肝炎中医病因病机演变规律。方法 选择慢性乙型肝炎、早期肝硬化、肝硬化腹水患者为研究对象，以面对面访谈法收集临床资料，确定中医证候，按实证、虚证、虚实夹杂证、受损的脏腑、证素分别统计，分析其病因病机演变规律。结果 慢性乙型肝炎随着病情进展，单纯虚证、单纯实证减少，而虚实夹杂证增多；损伤的脏腑主要有肝、胆、脾、胃、肾、三焦等，其中肝、脾是其主要的受损脏腑，随着病情进展，肾、三焦、胆、胃受损频率均增加；单纯慢性乙型肝炎以气虚、气郁、湿、湿热为多，早期肝硬化以气虚、气郁、湿热、血瘀为多，肝硬化腹水以气虚、湿热、血瘀、阴虚、水为多。结论 慢性乙型肝炎在病性、病位及证素上均有自身的演变规律。
【关键词】 慢性乙型肝炎；肝硬化；病因病机；证素
Abstract：Objective To discuss the developing law of pathogeny and mechanism of chronic hepatitis type B. Methods Patients of chronic hepatitis type B， early hepatocirrhosis and ascites caused by hepatocirrhosis was chosen as objects and clinical information was collected face to face. Patterns of Chinese medicine were confirmed and counted seperately according to efficiency， deficiency and efficiency-deficiency sydrome， harmed Zang-Fu organs and syndrome factors. Finally， the developing law of pathogeny and mechanism was analyzed. Results As the state of chronic hepatitis type Bevolving， simple efficiency and deficiency sydrome decrease with efficiency-deficiency sydrome increasing. Zang-Fu organs damaged by chronic hepatitis type B including mostly liver， gallblader， spleen， stomach， kidney， Trijiao and so on， among which spleen and liver are mainly damaged. As the state of chronic hepatitis type B evolving， the frequencies of damage to gallblader， spleen， stomach， kidney， Trijiao and so on increase. Most simple chronic hepatitis type B cases are due to Shi， Shi-Re， efficiency and stasis of Qi， while most of early hepatocirrhosis stem from Shi-Re， extravasated blood， efficiency and stasis of Qi， with that of ascites caused by hepatocirrhosis originating from Shi-Re， extravasated blood， Shui， efficiency of Qi and Yin. Conclusion There is developing law in the character， location and syndrome factors of chronic hepatitis type B.
Key words：chronic hepatitis type B；hepatocirrhosis；pathogeny and machanism；syndrome factors
慢性乙型肝炎可发展成肝硬化，而慢性乙型肝炎、肝硬化均是相互联系而又各自独立的疾病，其中医病因病机应存在相关性。为了揭示慢性乙型肝炎向肝硬化发展的病因病机演变规律，我们对慢性乙型肝炎、早期肝硬化、肝硬化腹水患者的病因病机进行了调研，现总结如下。
1 病例选择
1.1 诊断标准
1.1.1 慢性乙型肝炎诊断标准
参考2000年9月西安会议修订的《病毒性肝炎防治方案》[1]。①血清HBsAg阳性；②血清HBV-DNA阳性；③血清抗HBc-IgM阳性。具有以上任何一项指标阳性，且病程超过半年者可诊断。
1.1.2 代偿性乙肝肝硬化诊断标准[2]
①符合慢性乙型肝炎诊断；②肝功能处于代偿期：虽有轻度乏力、食欲减少或腹胀等症状，但无明显肝功能衰竭表现。血清白蛋白降低，但仍≥35 g/L，胆红素≤35 μmol/L，凝血酶原活动度多&>60%。血清丙氨酸氨基转移酶(ALT)及天门冬氨酸氨基转移酶(AST)轻度增高，γ-谷氨酰转肽酶(γ-GT)可轻度升高，可有门脉高压症，如轻度食管静脉曲张；③无临床并发症：如腹水、肝性脑病或上消化道出血。
1.1.3 乙肝肝硬化腹水诊断标准
①符合慢性乙型肝炎诊断；②查体、B超或CT检查发现腹水；③除外其它原因的腹水。
1.2 排除标准
①合并其它类型病毒性肝炎者，如合并丙型肝炎、丁型肝炎等；②其它非病毒性肝炎及其引起的肝炎、肝硬化，如药物性肝炎、酒精性肝硬化、代谢性肝硬化等；③目前有明显的非本病之临床症状和体征而影响证候确定者；④因精神、语言等因素而影响资料收集者。
1.3 纳入标准
①符合上述诊断标准的门诊或住院患者；②不具备排除标准中的任何一项；③配合医生调研；④完成必要的临床检查项目。
2 研究方法
2.1 调查方法
2．1．1 患者处理要求
对慢性乙型肝炎患者，收集临床资料，并纳为慢性乙型肝炎组；能明确诊断为早期肝硬化者则纳入早期肝硬化组；能明确诊断为肝硬化腹水者则纳入肝硬化腹水组。
2.1.2 对调研人员的要求
所有调研人员应具有中医师以上技术职称及3年以上临床经验，并具备一定的流行病学知识，充分了解调查的目的和重要性及各指标的意义，有责任心并有熟练的询问技巧。
2.1.3 相关人员的培训
在调研开始前即对临床相关人员进行培训，让调研人员能够了解本研究的目的，掌握调研的方法，包括入选诊断标准及排除标准、表格填写的统一形式、信息录入及统计分析等。调研人员每2人一组，以面对面访谈为调查方法，在安静和自然光线下对每位患者进行望、闻、问、切的直接调查，要求使用同样术语、顺序进行问卷调查，回答率在95%以上的病例为合格病例。
2.2 研究内容
2.2.1 慢性乙型肝炎病性分析
根据每例患者的完整辨证情况，按实证、虚证、虚实夹杂证分别统计。如某患者辨证为肝胆湿热证，统计为实证；某患者辨证为脾肾阳虚证，统计为虚证；某患者辨证为脾虚湿盛证，统计为虚实夹杂证。然后作单纯慢性乙型肝炎、早期肝硬化、肝硬化腹水的实证、虚证、虚实夹杂证的病性分析。
2.2.2 脏腑受损分析
根据每例患者的临床表现，辨证确定该患者相关受损的脏腑，如某患者辨证为肝郁脾虚证，则该患者受损的脏腑为肝、脾。然后统计分析单纯慢性乙型肝炎、早期肝硬化、肝硬化腹水各自的脏腑受损情况，并分析其因病情进展而出现的脏腑演变规律。
2.2.3 证素分析
将证候进行拆分或对症状、体征进行归纳，再根据有关证素的基本要求，按病性列出各病例的证素，如湿、湿热、血瘀、寒、寒湿、水、痰、气郁、阴虚、阳虚、气虚、血虚等，如某病例辨证为肝胆湿热、瘀血内阻，则其证素有湿热、血瘀。然后统计分析单纯慢性乙型肝炎、早期肝硬化、肝硬化腹水的证素情况，并分析因病情进展而出现的证素演变规律。
2.3 统计学方法
采用SPSS12.0统计分析软件，以描述性统计方法(Descriptive Statistic)统计单纯慢性乙型肝炎、早期肝硬化、肝硬化腹水各证候的出现频数和几率，用χ2检验。
3 临床资料
本研究病例来自2002年11月－2005年11月间广安门医院、北京地坛医院、河南省安阳市传染病医院、大连市传染病医院、甘肃中医学院附属医院、南京中医药大学附属南京市中医院的门诊或住院患者。共纳入诊断病例1 586例，其中单纯慢性乙型肝炎1 084例，男性825例，女性259例，年龄最小18岁，最大65岁，平均(34.28±11.35)岁；早期肝硬化285例，男性218例，女性67例，年龄最小30岁，最大68岁，平均(44.29±10.93)岁；肝硬化腹水217例，男性157例，女性60例，年龄最小25岁，最大79岁，平均(52.76±10.48)岁。
4 结果与分析
4.1 慢性乙型肝炎病性分析
(见表1) 表1 慢性乙型肝炎病性分析[例(略)]
4.2 脏腑受损分析
慢性乙型肝炎损伤的脏腑主要有肝、胆、脾、胃、肾、三焦等，各脏腑的受损情况见表2。表2 慢性乙型肝炎脏腑受损情况分析[例(略)]
4.3 证素分析
在1 084例单纯慢性乙型肝炎患者中有2 136个证素，平均每例合有1.97个证素；在285例早期肝硬化患者中有736个证素，平均每例合有2.58个证素；在217例肝硬化腹水患者中有765个证素，平均每例合有3.53个证素。说明随着病情进展，证素增多，病情更为复杂。各证素的分布情况见表3。表3 慢性乙型肝炎证素分析[例(略)]
5 讨论
5.1 对慢性乙型肝炎病因病机的认识
关于慢性乙型肝炎病因病机的认识，多数停留在经验总结及证候推演上，其病因病机是沿“湿-热-毒-瘀-虚”来理解和阐释的[3]。然而，证候常互相错杂，且受主观因素的影响，未能反映出慢性乙型肝炎的本质特征，对慢性乙型肝炎病因病机演变规律的认识尚缺乏大样本的临床研究。因此，需要引入新的认识方法和手段，进行前瞻性大样本的临床调研，才能较准确地认识慢性乙型肝炎的病因病机，而证素的提出与应用则可为病因病机的认识提供最合理的推演。
5.2 慢性乙型肝炎病因病机演变规律
5.2.1 病性演变
通过1 586例总结发现，慢性乙型肝炎病性演变有以下规律：无论是在单纯慢性乙型肝炎、早期肝硬化或是肝硬化腹水阶段，均以虚实夹杂证为多，单纯虚证较少；单纯实证在肝硬化中的出现率不高，且与病情进展无关(P＝0.085)；单纯虚证的出现率与病情成反比(P&<0.01)；虚实夹杂证的出现率与病情成正比，即随着病情进展，虚实夹杂证更多，说明病情更为复杂。随着病情进展，慢性乙型肝炎单纯虚证、单纯实证减少，而虚实夹杂证增多。
5.2.2 病位演变
有研究提示，病位证素19项[4-6]：心、神(脑)、肺、脾、肝、肾、胃、胆、小肠、大肠、膀胱、胞宫、胸膈(上焦)、下焦(少腹)、表、半表半里、经络、肌肤(皮肤、肌肉)、筋骨(关节)。本研究未作详尽的病位研究，只对脏腑受损进行了总结。结果提示，慢性乙型肝炎损伤的脏腑主要有肝、胆、脾、胃、肾、三焦等，其中肝、脾是慢性乙型肝炎的主要受损脏腑，在单纯慢性乙型肝炎、早期肝硬化、肝硬化腹水的不同阶段中均有相当高的比例；随着病情进展，肾、三焦、胆、胃受损频率均增加。值得进一步研究的是，心、肺、大小肠等部分脏腑在本研究中未观察到波及。
5.2.3 病理因素(证素)演变
证素是辨证的基本要素，是辨证必须明确的基本诊断单元，是辨证的关键。病因病机的阐述和认识是病性在不同病位的转归，也是以证素为依据的。有关证素的研究，正在成为新的热点，近期有学者归纳出病性证素有31项[2-4]：(外)风、寒、暑、湿、(外)燥、火(热)、痰、饮、水停、虫积、食积、脓、气滞、气闭、血瘀、血热、血寒、气虚、气陷、气不固、气脱、血虚、阴虚、亡阴、阳虚、亡阳、精(髓)亏、津(液)伤、阳浮、阳亢、动(内)风。结合慢性乙型肝炎疾病特点，我们的研究发现，慢性乙型肝炎常见的证素有：寒湿、火、气虚、气郁、气滞、热、湿、湿热、血虚、血瘀、阳虚、阴虚、肝脾不调、肝胃不和、水等15项。这些证素在演变过程中有以下规律：随着病情进展，证素增多，单纯慢性乙型肝炎多由1种或2种证素组成，随着病情进展，常表现为多种证素组成的复合证候，早期肝硬化多由2种或3种证素组成；肝硬化腹水由一种证素组成的证候极少，而是多由3种或4种证素组成的复杂证候。单纯慢性乙型肝炎患者以气虚、气郁、湿、湿热为多；早期肝硬化患者以气虚、气郁、湿热、血瘀为多；肝硬化腹水患者气虚、湿热、血瘀、阴虚、水为多。从上可以看出，慢性乙型肝炎以气虚、气郁、湿、湿热、瘀为基本证素。热、湿、血虚、肝胃不和等证素与病情演变无关；气虚、气郁等证素随病情进展而下降；寒湿、火、气滞、湿热、肝脾不调等证素肝硬化多于单纯慢性乙型肝炎；血瘀、阳虚、阴虚等证素随病情进展而增多，肝硬化腹水多于早期肝硬化，早期肝硬化多于单纯慢性乙型肝炎。水作为慢性乙型肝炎之证素，一般出现于肝硬化失代偿期之肝硬化腹水阶段。
【参考文献】
[1] 中华医学会传染病与寄生虫病学会分会，肝病学会分会.病毒性肝炎防治方案[J].中华传染病杂志，2001，19(1)：56－62.
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[3] 刘绍能.慢性乙型肝炎肝纤维化证治规律探讨[J].中国中医药信息杂志，2001，8(8)：10.
[4] 朱文锋，甘慧娟.证素内容的辨析[J].湖南中医药导报，2005，11(1)：11.
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[6] 黄碧群，朱镇华.“证素”及其与相关概念的关系[J].中医研究，2005， 18(6)：6－7.