【关键词】 肝炎；肝硬化腹水；临证心得
肝炎后肝硬化腹水是慢性肝病的晚期征候，属中医“臌胀”范畴，治疗较为棘手，预后多不良。笔者采用中医辨证求因治本和西医辨病对症治标的中西医结合辨治方法收到良好效果，现简介如下。
1 活血化瘀消积贯穿全程
肝炎后肝硬化腹水是由慢性、迁延性肝炎久治不愈而形成的。中医认为，本病是由外感湿热或湿热内生伤及肝脾，肝郁气滞，血行不畅，肝脉瘀阻，渐成癥积，久则殃及脾土，运化失职，水湿内停，与血蕴结，痞塞中焦，腹部胀大而成臌胀。故在整个病程中，均有两胁刺痛、面色黧黑晦滞、蜘蛛痣、肝掌、舌质紫色或瘀点瘀斑、脉涩等瘀血阻滞之证；倘血瘀日久，肝不藏血，脾不统血，血不循经或瘀久化热，迫血妄行，可见鼻、齿衄血，皮肤瘀斑，甚则呕血。若瘀血不去，影响新血化生，则肌肤失于荣养，可见面色萎黄，肌肤粗糙。总之，瘀血内著是肝炎后肝硬化腹水的基本病理而贯穿全程，这与现代医学对肝硬化患者中甲皱微循环及血液粘度的研究结果(肝硬化的患者即使在代偿期就已存在严重微循环障碍)相一致。因此，活血化瘀是肝炎后肝硬化腹水的基本治则，使瘀化血行而气机畅通，水湿分消，新血易生，精气能存，预好良好。现代药理研究表明，活血化瘀药能加速胆红质排泄，降低浊度和门脉压力，改善微循环，抗纤维化，促进肝细胞再生，调整肝脏合成蛋白。故临证在辨证选方基础上宜酌情选用养血活血之丹参、鸡血藤；行气活血之郁金、川芎；凉血活血之牡丹皮、赤芍；消食化瘀之山楂、莪术；散瘀止血之三七、蒲黄；活血利水之泽兰、益母草；活血通络之红花、马鞭草，尤以丹参、郁金、赤芍、山楂、泽兰、马鞭草、三七较为常用。其中丹参养血活血，功同四物；郁金疏肝利胆、凉血散瘀；赤芍泻肝凉血、散瘀止痛；山楂消食健胃、散瘀消胀；三七活血散瘀、止血定痛；泽兰活血散瘀、利水消肿；马鞭草活血通经、解毒利水。诸药联用，协同奏效。
案例1：患者，男，39岁，船民，2006年5月12日初诊。患者有乙型肝炎病史8年，久治未愈，近感右胁刺痛伴腹部膨胀、脘腹胀满而来诊。现证：右胁刺痛，痛处固定，腹部膨胀，脘胁胀满，嗳气纳差，午后口干而不欲多饮，面色灰滞，颈部有多枚蜘蛛痣，两手鱼际呈现肝掌，舌质紫黯，且有瘀斑，脉涩。腹部叩诊呈移动性浊音。B超提示：肝硬化腹水，胆管壁粗糙，脾轻度肿大。证由湿热疫毒内蕴、气滞血瘀肝脉而致。治以活血化瘀行气，佐以清热解毒。拟膈下逐瘀汤加减，药用桃仁、当归、红花、炒赤白芍、川芎各10 g，醋柴胡、参三七(研末分冲)各6 g，郁金、紫草、败酱草、马鞭草各15 g。每日1剂，水煎服。治疗5 d，右胁刺痛大减，腹部胀消，纳食增多。守方进退连服1个月，腹水消失，身体有力，精神佳，余症有不同程度改善。继服田七片和灵芝胶囊(淮安天然保健品有限公司生产)至今，无复发。
2 腹水初起，清湿热祛邪务尽
肝炎后肝硬化腹水多数是乙型肝炎转化而来，肝功能指数都有不同程度的异常，这是由湿热疫毒侵袭机体，伤及肝脾，留恋不去，瘀阻脉络，水湿内泛所致，即湿热疫毒为其病因。可阻遏气机而加重肝络瘀阻，壅塞脾胃而使腹水增多，亦可伤阴灼络而发生衄血、吐血。一般在临床上可见腹大如鼓、脘腹痞满、烦热口苦、小便赤涩、大便秘结或溏垢、舌尖边红、苔黄腻或灰黑、脉弦数，或有面目皮肤发黄等湿热残留症。故清热利湿解毒是肝炎后肝硬化腹水初起必不可少的一条治疗法则，在临床上须细辨湿热的有无和轻重，分别选用或联用清热利湿退黄之茵陈、秦艽、金钱草；清热解毒凉血之紫草、败酱草、土茯苓；淡渗利湿消肿之薏苡仁、滑石、猪茯苓、车前子。其中茵陈清肝胆之热，兼理肝胆之郁；秦艽去阳明之湿热，兼利小便而退黄疸，紫草长于活血解毒而清热，兼以利尿滑肠而消肿；败酱草清热解毒活血而善行肠胃瘀滞；茯苓渗湿利窍除邪而又能补益心脾；车前子性专降泄滑利而导湿热下行。
案例2：患者，男，46岁，2004年6月25日初诊。患乙型肝炎3年余，经用多种中西药物治疗而未愈，近来面目发黄，腹部膨胀半月而来诊。诊见：神清，面色黄垢，目睛色黄，烦热口干，脘腹胀满，尿黄量少，颈部有蜘蛛痣，鱼际呈肝掌，心肺(－)，腹部叩诊呈移动性浊音。查：黄疸指数18 U。B超示：肝硬化腹水(量中等)、胆囊炎。证属肝病日久，湿热留恋，肝脾两伤，瘀阻水停而致之臌胀、黄疸。治宜清热利湿、化瘀行水。药用茵陈、秦艽、败酱草、紫草、马鞭草、泽兰、猪茯苓、焦楂曲、生薏苡仁各15 g，郁金、赤芍各10 g、生大黄(后下)3 g，六一散(包煎)30 g，三七(研末分2次冲服)5 g。每日1剂，水煎服。治疗10 d，腹水消除，继以前方出入调治月余，诸症消除，肝功能基本正常，仍以前方加减，并增服香砂六君丸治疗1个月而愈，经随访至今未复发。
3 腹水不退，调气血溯源防变
临床上有的肝炎后肝硬化腹水病症虽经清湿热、化瘀血等治疗而腹水不消，或消退后在近期内又起，临床辨证时需探本溯源，首责气血。研究表明，气滞血瘀型病理变化显著重于其它型，肝细胞排列紊乱，细胞肿胀，枯否细胞增生，纤维组织增生显著，有界板破坏及假小叶形成。故治需选用柴胡疏肝散、胃苓汤、调营饮三方化裁疏肝理气、行湿散满，兼以活血化瘀。常用柴胡、郁金、枳壳、川芎、赤芍、草豆蔻、苍术、厚朴、茯苓、泽兰、大腹皮、槟榔、莪术、焦山楂、三七等药，使气结得解，瘀血得化，水湿得行而腹水消除。
此外，尚有部分患者素体虚弱，或因峻下过度，损伤肝脾，运化失职，水谷之精微不能输布以奉养它脏，水湿不能转输以泄体外，病延日久，肝脾日虚，生化乏源，进而累及肾脏，形成气血两亏、阴阳两虚、水湿内泛之腹水不消症，病机复杂，难于分型，并易于并发它症。故治需气血双补，阴阳兼顾。临床一般在选用四君子汤、桃红四物汤、附子理中汤的基础上酌加活血利水之品，切勿使用峻下逐水药，以免“虚虚”之弊。
案例3：患者，女，49岁，2005年9月10日初诊。患肝硬化腹水半年余，经两次住院用多种中西药治疗效果不显，近因腹水加重来诊。诊见：腹大胀满，按之如囊裹水，入夜腹胀尤甚，面色萎黄，神疲怯寒，四肢不温，口干不欲饮，大便溏薄，小便短少不利，舌质胖嫩瘀紫、边有齿痕，苔白乏津，脉沉弦。腹围82 cm，形如蛙腹，叩诊呈移动性浊音。肝功能示：黄疸指数6 U，乙肝表面抗原1∶256。B超示：肝硬化腹水。证由病延日久，肝脾两伤，累及肾脏，致使阴血亏损不能濡养肝肾和阳气亏虚不能化气行水而形成臌胀。治拟附子理中汤合桃红四物汤加减，温阳益气、养血活血、利水消肿。药用附子、干姜、三七(研粉冲)各5 g，党参、炒白术、炒赤白芍、红花、茯苓各10 g，黄芪、当归、泽兰叶、马鞭草、生薏苡仁、败酱草、紫草各15 g。每日1剂，水煎服。治疗10 d，腹水消失，继以上方进退调治3月余，诸症消失，至今未复发。
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