【关键词】 下瘀血汤；综述
下瘀血汤出自张仲景的《金匮要略?妇人产后病脉证治第二十一》，组成为大黄二两、桃仁二十枚、虫二十枚(熬、去头足)[1]，方中大黄荡涤瘀血，桃仁活血化瘀，虫逐瘀破结，三药相合，共奏活血逐瘀、攻坚破积之功效。原方主治“干血著于脐下者”，用于妇人产后瘀血内结腹痛以及心腹疼痛等证；现代广泛用于许多病证。笔者对其实验及临床研究作一综述。
1 实验研究
1.1 抗纤维化
用四氯化碳诱导SD大鼠发生肝硬化，观察下瘀血汤对其防治作用，结果显示，与秋水仙碱相比，能明显提高大鼠的生存质量，增加体重，显著降低死亡率，在保护肝功能、抗肝细胞损伤方面也优于秋水仙碱[2]。下瘀血汤对四氯化碳加乙醇诱导SD大鼠形成的实验性肝硬化具有干预作用，下瘀血汤组、秋水仙碱组虽然抗肝纤维化程度相近，但在干预脂质过氧化反应、降低死亡率、提高生存质量等方面中药组优于西药组。提示干预脂质过氧化反应是下瘀血汤防止肝硬化作用机制之一[3]。以下瘀血汤加黄芪、当归自拟化积汤，观察其对大鼠肝星状细胞(HSC)增殖及调亡的影响。结果表明，实验组肝脏α-平滑肌动蛋白(α-SMA)表达较对照组显著降低，活化的HSC数量大大减少，转化生长因子-β(TGF-β)表达显著弱于对照组。认为化积汤可多途径、多层次、多靶点阻断肝纤维化的进程[4]。
采用5/6肾切除法制作大鼠慢性肾功能衰竭(CRF)模型，给予下瘀血汤治疗，其对CRF大鼠肾组织增殖细胞核抗原(PCNA)阳性细胞计数、Ⅳ型胶原及纤维连接蛋白(FN)的表达均有显著降低作用，具有抑制慢性肾小球系膜细胞增殖及细胞外基质沉积的作用[5]。从下瘀血汤对CRF大鼠肾组织结构的影响看，该方能减轻肾小球系膜细胞的增生，明显改善肾脏的组织结构，疗效与洛汀新相似，且优于大黄，为临床合理运用其延缓CRF提供了一定的依据[6]。采用体外培养人肾小球系膜细胞(HMC)，在佛波酯(PMA)刺激表面清道夫受体A(SR-A)上调后，用加减下瘀血汤的含药大鼠血清进行干预，结果显示，该含药血清能抑制由PMA刺激的HMC SR-A表达的上调，且随着药物浓度的增加和作用时间的延长其作用明显增强。这对减少脂质在肾小球内的沉积、延缓肾小球硬化的进程有重要意义[7]。
1.2 抗氧化
利用肾大部分切除法制作大鼠CRF模型，实验结果表明，下瘀血汤有提高血清超氧化物歧化酶(SOD)、增强抗氧化能力、抑制脂质过氧化作用，从而起到改善肾功能、减少细胞外基质的沉积、延缓CRF的作用。从而证实，清除体内氧自由基的过量沉积，可能是下瘀血汤延缓CRF的作用机理之一[8]。建立链脲菌素糖尿病大鼠模型，用下瘀血汤进行干预，可以明显改善糖尿病肾病大鼠的血糖、24 h尿蛋白、血清一氧化氮(NO)、血清及肾组织匀浆SOD和丙二醛(MDA)，与生理盐水对照组比较有显著性差异。显示下瘀血汤可以通过降低血糖、增加SOD的活性及NO来保护肾脏，延缓糖尿病肾病的发生[9]。
1.3 改善血液流变学
采用5/6肾切除法复制大鼠CRF模型，灌胃下瘀血汤进行治疗，结果表明，该方能显著降低全血粘度(高切、中切、低切)、血浆粘度和红细胞电泳时间。显示其具有明显改善CRF存在着的高凝状态，从而起到延缓病情发展的作用。因此，改善血液流变学可能是下瘀血汤延缓CRF的作用机理之一[10]。
1.4 改善肾功能
下瘀血汤可以显著降低5/6肾切除大鼠血清肌酐、尿素氮，显著提高尿渗透压和内生肌酐清除率；可以明显改善大鼠残余肾的代偿性增生；具有升高血清白蛋白的作用；可以显著降低大鼠24 h尿蛋白量，对延缓CRF病变有重要意义[11]。
2 临床研究
2.1 妇科
以下瘀血汤治疗恶露不行致蓄血发狂，加生大黄、红花、黄连、酸枣仁、菖蒲、生甘草；少腹血瘀腹痛，合活络效灵丹加减；瘀阻胞中而漏下不止，加酒制大黄、川牛膝、红参、生甘草[12]。以下瘀血汤加三棱、莪术、延胡索、乌药、赤芍、淫羊藿、水蛭、党参、当归、生黄芪，采用活血化瘀散癥，佐以益气补肾法，治疗子宫内膜异位症42例，治愈2例，显效12例，有效22例，无效6例，总有效率85.7%；其中治疗后痛经完全缓解16例，明显改善18例，有改善2例，无效4例，止痛效果达90.0%；盆腔肿块或结节消失2例，明显缩小10例，有缩小16例，肿块依旧12例，反有增大2例，有效率66.6%；其中治疗后受孕2例[13]。应用下瘀血汤加川芎、赤芍、香附、当归、生地黄、枳壳、怀牛膝、牡丹皮、穿山甲，按不同证候辨证施治，随证加减，具有行气活血，软坚散结，祛瘀消癥之功，用于治疗子宫肌瘤取得较满意的疗效[14]。采用下瘀血汤加芒硝、牡丹皮、旋覆花、葱茎、茜草、益母草、山楂，治疗人工流产后阴道出血50例，痊愈38例，有效6例，无效6例，有效率为88%[15]。
2.2 内科
2.2.1 肝病
以下瘀血汤为主治疗血瘀内结之肝硬化，使肝脉血行通畅，瘀血得化，瘀化则血行，血行则瘀去，肝气疏畅而脉络无所阻碍，则积聚散而癥瘕消[16]。下瘀血汤加黄芪、茯苓、白术、当归、白芍、甘草、鳖甲、丹参、柴胡、茵陈、鸡内金，治疗肝硬化蛋白异常60例。经3～6个月治疗后，全部患者腹胀、乏力、纳差等症状消失，肝功能恢复正常或明显好转，血清白蛋白升高，球蛋白降低[17]。
肝硬化腹水多为肝病日久，邪毒久羁所致。下瘀血汤加丹参、茜草、三七、龟甲、鳖甲、西洋参、白术、生地黄、牡丹皮、白茅根、茵陈，气虚明显者加黄芪，扶正与逐邪兼施，利水与化瘀并进，配伍诸药，祛瘀不耗气，利水不伤阴[18]。下瘀血汤配伍炒白术、炮山甲、丹参、炙黄芪、醋鳖甲、党参、茯苓、炙甘草，临床辨证加减治疗早中期肝硬化患者120例，其中54例显效，60例好转，6例无效，总有效率为95%[19]。用下瘀血汤加黄芪合安体舒通治疗肝硬化腹水30例，好转25例，无效5例，有效率为83.3%，但远期随访中复发率高[20]。
下瘀血汤加郁金、丹参、白花蛇舌草、忍冬藤，即活血化瘀为主配合解毒中药治疗肝硬化3个月后，e抗原(HbeAg)阴转率较高，表面抗原(HbsAg)阴转率亦较理想，谷丙转氨酶(ALT)复常率达83.3%[21]。
2.2.2 肾病
用下瘀血汤治疗肾络瘀阻型慢性肾炎58例，并与潘生丁治疗的31例作对照观察，治疗组总有效率为70.7%，对照组为38.7%，该方不仅能改善此证的症状和体征，而且能提高内生肌酐清除率，减少24 h尿蛋白量[22]。
2.2.3 胃病
下瘀血汤加生黄芪、白芍、白术、枳壳、川芎、香附，治疗慢性萎缩性胃炎46例，痊愈11例，显效13例，好转18例，无效4例，总有效率91.3%[23]。予下瘀血汤加甘草、水蛭、黄芩、石斛、知母，治愈证属瘀热搏结、热耗阴伤的顽固性胃脘灼热患者1例，未再复发[24]。
2.2.4 冠心病
用大黄、桃仁、虫按3∶5∶3比例配制成蜜丸，予106例冠心病心绞痛患者口服治疗。研究表明，该方可以明显降低冠心病心绞痛患者血浆中的血浆内皮素(ET)、血栓素B2(TXB2)水平，说明其能明显改善冠心病心绞痛患者血管内皮功能，进而缓解冠心病心绞痛患者的症状及预后[25]。
2.3 外科
2.3.1 狂犬病
段氏[26]认为狂犬病证，大抵如狂如癫，是为瘀血所致，用大黄、生桃仁、虫、炙斑蟊，共为面，合黄酒、蜂蜜，空心顿服。临床治愈该病1例。
2.3.2 乳糜血尿
以桃仁、大黄、虫为主药，根据伴有症状的不同进行辨证，配以补气、益肾、清热，标本兼治、虚实并举。观察50例肉眼血尿或镜检血尿，持续1个月以上经多种方法治疗未愈的病例，服本方后一般5剂见效，服药1个月后有46例血尿消失(镜检无红细胞，乳糜试验转阴)[27]。
2.3.3 下肢深静脉血栓形成后综合征
用下瘀血汤治疗下肢深静脉血栓形成后综合征40例，证属肝郁火旺、瘀血阻络型，用下瘀血汤合龙胆泻肝汤化裁；证属脾虚湿蕴、瘀血阻络型，用下瘀血汤合补中益气汤化裁。结果，痊愈24例，好转12例，无效4例，总有效率达90%[28]。
此外，有报道称，用下瘀血汤治疗瘀血凝结所引起的额头痛、胁痛、腹胀、腰痛、痹症等多种病症，每获良效[29]。
3 结论与展望
下瘀血汤是破血逐瘀的经典方剂，凡瘀血内停、瘀阻经络之证均可因证辨证施治。目前关于下瘀血汤的研究大多数是针对其临床疗效的，从文献报道来看，单纯活血化瘀疗效一般，同时配合补气行气、养血和血、健脾益肾、软坚散结、清热解毒等法，每能取得疗效。同时，其机制的研究相对较少，还有待于深入探讨，以便为临床用药提供可靠的实验基础。
【参考文献
】
[1] 艾 华，郭晓东，张丽艳，等.金匮要略辞典[M].北京：学苑出版社，2005. 11－12.
[2] 钦丹萍，蒋挺英，韩建新，等.下瘀血汤防治肝硬化的实验研究[J].中国实验方剂学杂志，1999，5(6)：19－21.
[3] 钦丹萍，蒋挺英，任永葆，等.下瘀血汤对实验性肝硬化及其脂质过氧化反应干预研究[J].中国中医药信息杂志，2003，10(3)：25－27.
[4] 管 珊，李森林，李振方，等.自制化积汤对大鼠肝纤维化程度的影响[J].山东医药，2006，46(17)：64－65.
[5] 柴可夫，李 慧，楼基伟，等.下瘀血汤对慢性肾功能衰竭大鼠肾组织PCNA阳性细胞、Ⅳ型胶原、FN变化的影响[J].中国中医药科技，2003， 10(3)：140－142.
[6] 柴可夫，李 慧，楼基伟，等.下瘀血汤对慢性肾功能衰竭大鼠肾组织结构的影响[J].中医药学刊，2003，21(8)：1246.
[7] 陈洪宇，童孟立，王永钧，等.加减下瘀血汤对人肾小球系膜细胞清道夫受体表达的影响[J].中国中西医结合肾病杂志，2003，4(2)：67－70.
[8] 柴可夫，李 慧，楼基伟.下瘀血汤对慢性肾功能衰竭大鼠自由基影响的研究[J].中国中医药科技，2002，9(3)：142－144.
[9] 柴可夫，覃志成，李 慧，等.下瘀血汤对糖尿病大鼠肾脏保护作用的实验研究[J].中国中医药科技，2004，11(6)：344－345.
[10] 柴可夫，李 慧，楼基伟，等.下瘀血汤对慢性肾功能衰竭大鼠血液流变学的影响[J].中国中医药科技，2004，11(2)：103.
[11] 柴可夫，李 慧，楼基伟，等.下瘀血汤对5/6肾切除大鼠肾功能的影响[J].中国医药学报，2003，18(10)：597－600.
[12] 胡先发.下瘀血汤临床应用探讨[J].实用中医内科杂志，2000，14(2)：16.
[13] 朱振华，孙融融.加味下瘀血汤治子宫内膜异位症42例[J].四川中医，2001，19(5)：49－50.
[14] 周洪前.下瘀血汤加味治疗子宫肌瘤16例[J].四川中医，1995，(2)：37－38.
[15] 李永丽.下瘀血汤加味治疗人工流产后阴道出血50例[J].河南中医学院学报，2004，19(5)：61.
[16] 俞娴秋.以下瘀血汤为主治疗肝硬化的体会[J].实用中医内科杂志， 1998，12(1)：13－14.
[17] 刘云先，付连超，吕治国.下瘀血汤加味治疗肝硬化蛋白异常60例[J].山东中医杂志，2000，19(12)：728－729.
[18] 万廷信，盛延文.加味下瘀血汤治疗失代偿肝硬化验案二则[J].甘肃中医学院学报，1995，12(1)：32－33.
[19] 董昌将，陈向荣.加味下瘀血汤治疗早中期肝硬化120例[J].浙江中医杂志，2001，(8)：339.
[20] 林瑞钦.黄芪下瘀血汤为主治疗肝硬化腹水[J].福建中医药，1996， 27(2)：24.
[21] 李绮章.下瘀血汤为主治疗慢性乙型肝炎50例[J].中西医结合肝病杂志，1995，5：37.
[22] 李 慧.下瘀血汤治疗肾络瘀阻型慢性肾炎58例[J].中国医药学报，1997，12(4)：33－34.
[23] 高雅文，沈国良，于潇土.下瘀血汤加味治疗慢性萎缩性胃炎46例[J].中国中医药信息杂志，1999，6(6)：46.
[24] 赵复国.仲景下瘀血汤治愈顽固性胃脘灼热[J].四川中医，1995，(2)：34.
[25] 王保申，刘革命，周建合.下瘀血汤对冠心病心绞痛患者血浆内皮素及血栓素B2的影响[J].吉林中医药，2006，26(4)：38.
[26] 张青森.段富津教授运用下瘀血汤治愈狂犬病1例[J].中医药信息， 2002，19(3)：14.
[27] 陈果然.仲景下瘀血汤在持续性乳糜血尿中的应用[J].实用中医内科杂志，1994，8(1)：25－26.
[28] 王菊凤，许文捷，袁 岚.下瘀血汤治疗下肢深静脉血栓形成后综合征[J].中国中医药信息杂志，2001，8(10)：53.
[29] 彭述宪.下瘀血汤的临床运用[J].湖南中医杂志，1991，7(2)：20－21.