【关键词】 痔瘘；创面愈合；综述
创面愈合是创伤后所引起的病理过程的总称，而以组织再生为主要过程。痔瘘术后创口多采取开放处理，因粪便的刺激及肠内细菌所造成的伤口炎症影响，常致创口愈合时间延长。现代研究表明，影响创面愈合的因素主要是：①全身因素，包括年龄老化、营养低下、用药不当；②局部因素，包括感染与异物、局部血循环不良、神经支配受损、各种射线照射等。当前，人们对这一课题的研究已经从大体深入到细胞、分子及基因水平，临床上纯化的生长因子已开始应用，但生长因子存在着具有非特异性生物学效应和与肿瘤因子有交叉反应的缺陷与不足。在长期的临床实践中，发现中药对创面愈合具有独特的疗效，所以，充分发挥中药有效促进创面愈合的特长，探讨生肌理论，具有重要的意义。
1 中医药加速痔瘘术后创面愈合
宋氏等[1]通过加用与不加用复方丹参片的临床对照观察证明，痔瘘术后创面在外用治疗的同时，加服活血祛瘀药物，对加速创面愈合起促进作用。芮氏等[2]将痔疡消用于肛肠病术后与生肌玉红膏对照，术后创面愈合的时间较对照组快3～4 d。陈氏等[3]在混合痔术后应用痔疾洗济1号坐浴与PP粉溶液坐浴对照，其止痛、止血、促进伤口愈合作用优于后者。据文献报道，中药汤剂、膏剂、散剂、熏洗方、坐浴药等均能够扩张血管，改善血液循环，防治感染水肿而明显加速创面愈合[4-7]。大多数的文献报道都肯定了清热燥湿、行气活血中药能够促进痔瘘术后创面愈合，这为开展中药促进痔瘘术后创面愈合机理的初步研究提供了广泛的临床研究基础。
梁氏等[8]发现生肤汤能够明显促进肛肠病术后创口愈合，分析可能的原因是：①生肤汤可抗感染，改善微循环，提高氧分压；②增加内源性生长因子；③增加微量元素与维生素。但他们未实测过生长因子的具体含量。李氏等[9]将地龙组分液用于痔术后，发现比对照组创面愈合时间平均缩短5 d，考虑地龙组分液含有某些外源性生长因子，使伤口局部的生长因子增加。
对于外用中药促进痔瘘术后创面愈合的作用机理，中医有“去腐生肌，煨脓长肉”之说。已有的研究表明，外用中药能促进创面分泌大量稠性物，在创面愈合中期，此种脓液越多，则创面愈合越快。目前，国内对中药促创面愈合作用的研究也主要集中在“煨脓长肉”的机制，试图通过外用中药对在创面愈合中起重要作用的一些细胞、化学介质进行调节及改善影响因素等方面进行实验与观察，来阐述外用中药愈创机理。李氏等[10]应用生肌膏研究“煨脓长肉”作用机理，认为生肌膏等外用中药是良好的免疫促进剂，可使创面产生大量的有益“脓”。这种“脓”与西医所指的“脓”有本质的不同。它是一种多来自于局部微血管的营养液，富含免疫活性细胞和免疫活性因子，可以有效地调节创面组织细胞的功能，从而抗感染和促进组织愈合。
当前，研究较多的愈创方药有生肌玉红膏[11]、生肌象皮膏[12]等古方，也有止血生肌膏[13]、去腐生肌膏[14]、珠香散[15]等验方。通过对这些方药愈创作用的研究观察，国内有关学者已就外用中药的愈创机理作了较系统的探讨，并取得了一定的成果。
虽然多年来对中医药在临床与实验研究中从多个角度进行了促进痔瘘术后创面愈合机理的探讨，但从中医药影响创面生长因子的水平而促进创面愈合的研究却未见报道。
2 现代医学痔瘘术后研究
近年来，随着现代医学对痔瘘术后创面愈合的研究，认为创口愈合可分为4个阶段：①凝血，防止血液进一步流失，保证创口处的机械强度；②炎症反应，使创口与静脉回流分开，启动吞噬系统消灭异物，控制感染；③肉芽组织形成，包括胶原的合成及细胞在创口处的增殖；④重组，包括胶原纤维及细胞的重新组合，以提高最大的机械强度。这4个阶段任何一个环节受到影响都可能延长创口愈合时间。中医学早就重视溃疡后创面的整体治疗，并取得了显著疗效。宋?陈自明在《外科精要》中曾精辟地指出“不生肌，不收敛，脾气虚也”，明?汪机在《外科理例》中说：“肌肉，脾之所主也，溃后收敛迟速者，乃气血盛衰使然。”同时对创面局部的治疗旨在消除创面水肿、渗液，控制感染，改善局部血液循环，促进吞噬细胞的渗出、增生，促进生肌长皮的作用，使新生的肉芽组织逐渐机化填充溃疡面，并由新生上皮组织覆盖，从而完成创面愈合的过程。这同现代医学的观点相同。
2.1 生长因子与创伤愈合
2.1.1 表皮生长因子(Epidermal growth factor EGF)
创伤后可由血小板、巨噬细胞、上皮细胞立即分泌EGF，并作用于内皮细胞、成纤维细胞、上皮细胞，除可以影响靶细胞周期转换以加速细胞的分裂增殖外，同时可促进组织修复细胞内DNA、RNA，以及蛋白质的合成，这些均是EGF参与组织修复的生物学基础。在创伤的炎症期，由血小板释放出的EGF作为炎症细胞的趋化剂而发挥重要作用。
内皮细胞和成纤维细胞增殖形成的肉芽组织，只有经过上皮化才能使伤口完全愈合，EGF可以加速伤口的上皮化。上皮损伤后，创面的基底细胞增殖与基底膜分离，向伤口表面移行，首先形成单细胞层，然后经过有丝分裂形成多细胞层，此过程需EGF介导。哺乳动物的细胞都有EGF受体，其中以上皮细胞含量最丰富，其次为成纤维细胞、内皮细胞与平滑肌细胞。EGF可强力促进细胞的有丝分裂和趋化吸引毛细血管内皮细胞，有效刺激新血管形成和最终胶原合成，加速创面愈合[16]。付氏等[17]用rhEGF与rhFGF促进上皮修复比较，实验中发现使用rhEGF组再上皮化速度明显。
天然的EGF在人与动物体内含量甚微，基因工程DNA重组技术的应用，使生长因子得以投入生产，供临床使用，但也存在许多问题。从现在研究的水平看，生长因子可引起创伤修复过程中再生组织的增生，在动物实验中，有EGF引起再生组织短暂性增生的报道，当治疗中断，细胞构建才趋于正常[18]。人们担心应用有效的纯生长因子可致细胞持续性的被激活，导致细胞肥大，组织增生，疤痕形成，甚至导致细胞恶性转化。
2.1.2 成纤维细胞生长因子(FGF)
根据生理pH值可将其分为酸性FGF(aFGF)和碱性FGF(bFGF)，其中bFGF的组织分布更广，活性更广谱。体外实验证实，bFGF诱发成纤维细胞、血管内皮细胞和平滑肌细胞的双极化，通过诱发毛细血管内皮细胞形成管形的毛细血管，促进组织结构中血管形成。Klingbeil以遗传性糖尿病小白鼠的皮肤全层切除创面作为愈合缺陷模型，结果发现创面局部用bFGF能加速创面闭合。临床治疗的可能性包括加速简单的手术切口、皮肤溃疡、严重的肌肉骨骼组织损伤及烧伤的愈合。在这些创面中局部应用bFGF，组织学分析显示，在治疗的创面中成纤维细胞和毛细血管显著增加[19]。
2.1.3 血小板衍化生长因子(PDGF)
在炎症反应阶段，PDGF能诱导成纤维细胞和组织修复细胞，同时其所诱发释放的前列腺素类物质作为一种强有力的血管扩张剂，使局部组织产生充血反应，有利于伤口的早期修复。在细胞增殖期，PDGF趋化成纤维细胞等至伤部，并激活氨基酸运输、液相内吞作用、蛋白质合成、脂质合成及氨基葡萄聚糖合成，提高胆固醇的利用途径，提高生长细胞胞膜合成能力，从而进行大量增殖、分化，合成瘢痕组织，形成所需的细胞外基质。PDGF能强有力地促进成纤维细胞与胶原细胞的再生。PDGF应用于临床，特别是在慢性和难治性溃疡的治疗上，取得了很好的疗效[20]。
2.2 酶制剂
①胶原酶。胶原酶能特异性地水解体胶原，在创面愈合过程中，间质细胞释放胶原酶进入细胞外基质或吞噬细胞内，在细胞表面或内部溶解胶原。②枯草杆菌蛋白酶。其是从枯草杆菌芽孢中提取的一种蛋白水解酶，1969年Carrett首先报道将其用于临床，疗效较为确切。
2.3 活性敷料
活性敷料是指外形上有别于传统敷料(纱布)，同时在功能上又能主动参与并影响创面愈合速度与质量的一类用于创面覆盖的物质，可以是以多氨基甲酸乙酯为主，复合其他材料制成的膜性创面覆盖物，也可以是以水凝胶为基质的软膏或填充条类物质，其主要作用在于隔绝创面，防止感染，止血止痛，为修复提供一个潮湿、微酸环境，同时还具有酶学清创作用。痔瘘术后目前常用的藻酸钙，因其有效清创、帮助止血、促进伤口愈合等作用，所以运用较多。
3 结语
创伤修复是一个复杂的生物学过程，EGF的作用受许多因素制约，临床应用rhEGF还存在许多问题，如给药剂量、时间间隔、如何使用其它生长因子起协同与拮抗作用等。而研究中医药对创面局部内源性EGF含量的上调和下调的影响以促进创面愈合、减少愈合后的瘢痕程度有着很好的研究前景。
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