作者：王培民，杨凯，马勇，黄河
【关键词】 垫枕练功疗法；胸腰椎压缩性骨折
随着生活方式的改变以及类固醇激素的广泛应用，胸腰椎压缩性骨折已成为中老年患者常见的脊柱损伤[1]。笔者检索文献发现，随着治疗方式的增多，尤其是近年来相对于后路撑开复位椎弓根内固定术具有即刻强化、早期活动、创伤小等优点的新兴微创技术——经皮椎体成形术经皮球囊扩张椎体后凸成形术 [2]的应用与研究进一步深入，对于保守疗法(即非手术治疗)的讨论已日趋减少。本研究通过采用国际通用的评价标准回顾分析一组胸腰椎压缩骨折病例的临床和影像学结果，来客观评价保守疗法——垫枕练功疗法的有效性和安全性。
1 临床资料
本组资料选择2006年2月－2007年1月间经南京中医药大学附属江苏省中医院、南京医科大学附属第一医院临床与影像学检查确诊并收住入院接受垫枕练功疗法治疗的急性胸腰椎压缩性骨折23例，其中男性7例，女性16例，年龄41～85岁，平均59.9岁。受伤原因：单纯跌仆10例，单纯扭伤3例，高处坠落1例，交通事故9例。单椎体骨折18例，双椎体骨折5例。骨折节段：胸11 1椎体，胸12 10椎体，腰1 10椎体，腰2、腰3 4椎体。本组患者均为急性损伤(骨折时间在2周以内)，且以腰背部剧烈疼痛为主诉，无脊髓或神经根受损的症状和体征，并经X光平片以及CT或MRI证实。
2 方法
2.1 治疗方法
2.1.1 入院后操作规程
患者入院后，首先予以绝对卧床、轴向翻身。并仔细询问病史，了解病情，完善相关检查，尤其是要掌握其它基础疾病的情况并及时请相关科室会诊以协助治疗。待一般情况稳定后开始相关治疗，为保证疼痛观察的可比性，统一于入院后第5天开始。
2.1.2 垫枕操作规程
于入院后第5天开始指导患者于骨折部位垫一软枕。由于本临床研究以中老年患者为主，软枕放置高度以循序渐进(通常不超过10 cm)、不加重腰背部疼痛为原则。软枕放置时间从开始治疗之日至治疗后12周，并要求患者绝对卧床、轴向翻身至少2个月。第3个月内可在佩带腰围或支具的情况下进行少量下地活动，下地后必须保持挺胸伸腰，避免任何屈曲姿势和动作的出现，但要注意第3个月内仍以卧床为主。
2.1.3 功能锻炼操作规程
于入院后第5天开始指导腰背肌功能锻练。具体操作规程如下。①功能锻炼原则：尽早开始、循序渐进、先易后难、坚持不懈，至少半年以上，最好1～1.5年左右。有报道提示，长期腰背肌功能锻炼可减少椎体骨折的发生率[3]。②功能锻炼前提：以患者能够承受并不加重腰背部疼痛为前提。③功能锻炼方法：一般采用五点支撑法(仰卧位，用头部、双肘、双足跟5点支撑起全身，使背部腾空后伸)，从每天只练数次～数十次开始，以后逐渐增加。体质较好者可逐渐过渡到三点支撑法(仰卧位，双臂放在胸前，用头及双足支撑拱腰臀使背部腾空离床)。
2.2 测量方法
本研究中记录所有患者入院后第1天，治疗前1 d，治疗后第1、2、4、6、8、12周的疼痛数字分级法(Numeric Rating Scale， NRS)[4]评分，椎体前缘、中央高度丢失率及Cobb角(Phillips法)[5]以及并发症的发生情况；其中治疗前以及随访时X光平片椎体前缘、中央高度丢失率及Cobb角等数据采用图像测量软件ImageTool 3.0，由2人分别测量3次，所获得的数据取其平均值。
2.3 统计学方法
数据均采用SPSS 13.0统计软件进行分析。其中疼痛NRS评分采用q检验，椎体前缘、中央高度丢失率及Cobb角采用配对t检验。以P值&<0.05为差异有统计学意义。
3 结果
3.1 疼痛NRS评分
对所有观察时点的疼痛NRS评分进行样本均数间的两两比较，即q检验(也称为Student Newman Keuls Test)，结果显示入院后第1天与治疗前1 d，治疗后第1周与治疗后第2周，治疗后第4、6、8、12周3组内差异均无统计学意义，但3组间差异有统计学意义。提示治疗后第1、2周疼痛NRS评分较入院后第1天和治疗前1 d明显下降，而治疗后第4、6、8、12周疼痛NRS评分较治疗后第1、2周又有明显下降，但治疗后第4～12周内无明显变化，且患者疼痛NRS评分变化趋势总体呈下降态势。提示垫枕练功疗法止痛效果确切稳定。见表1。
表1 治疗前后23例胸腰椎压缩性骨折患者疼痛NRS评分比较（略）
3.2 治疗前后椎体前缘、中央高度丢失率及Cobb角比较
治疗前后椎体前缘高度丢失率分别为22.74%±10.45%、18.73%±10.76%；治疗前后椎体中央高度丢失率分别为21.46%±10.31%、17.84%±10.91%；治疗前后Cobb角分别为(16.34±7.05)°、(12.54±6.49)°。结果显示，治疗前后椎体前缘、中央高度丢失率及Cobb角三者比较P值均&<0.05，差异有统计学意义。提示垫枕练功疗法能改善椎体前缘、中央高度丢失率和Cobb角。
3.3 并发症
所有患者均顺利完成治疗，但有2例在住院卧床恢复期间发生脑梗死，其中1例请相关科室会诊后依据其提供的治疗方案进行治疗，另1例则转入相关科室继续治疗，2例均未遗留明显后遗症。
4 讨论
4.1 垫枕练功疗法的优势
垫枕练功疗法实为“患部垫枕法”的进一步完善。早在元代《回回药方》就记载道：“令病人仰卧，以一硬枕放脊梁下。”清?吴谦《医宗金鉴?正骨心法要旨》在攀索叠砖法后也提及“但宜仰睡，不可俯卧侧眠，腰下以枕垫之，勿令左右移动”。而腰背肌功能锻炼不仅是促进功能恢复的主要手段，更是骨折复位的重要组成部分，即其可以达到复位治疗与促进康复的双重目的。通过以背伸肌为动力，进一步增加前纵韧带及椎间盘前部纤维环的张力，使压缩椎体恢复更为充分，脊柱畸形得以矫正、脊柱序列稳定性得以恢复。背伸肌力的加强，不仅形成了一个有力的肌肉夹板，从而加强脊柱稳定性；而且还可避免长期石膏固定带来的不适和骨质疏松。坚持背伸肌锻炼还可以改善全身血液循环，早期消除全身症状，增加饮食，增强体力，明显减少或避免骨折后遗症如慢性腰痛等的发生。具有简便安全(无创)、效果可靠(恢复较快、合并症少、后期脊柱功能恢复满意)、充分发挥患者在复位和治疗过程中的主观能动性等优点。
4.2 垫枕练功疗法的不足
垫枕练功疗法需要卧床是不可避免的，而早期功能恢复对于患者，尤其是老年患者而言其意义是毫无疑问的。长期卧床不仅带来一系列的并发症(如血栓栓塞性疾病、感染、褥疮等)，其中许多并发症甚至是致命的[6]；而且长期卧床还可加速骨的吸收，造成骨量下降、肌肉萎缩，反过来又可加剧疼痛，形成恶性循环。本组资料中就有2例发生了脑梗死。因此，在治疗的同时，应加强护理，积极治疗原发疾病，如控制血压、血糖、改善骨质疏松等，必要时可以协同相关科室制定综合治疗方案。另外，垫枕练功疗法难以完全纠正后凸畸形，而脊柱正常生理曲度和生物力学环境的改变，可能导致慢性腰背痛和加速脊柱退变的进程[7]。
4.3 本研究的意义
结合我国目前国情，垫枕练功疗法对于由于种种原因，如经济、患者体质等而无法进行药物或手术治疗的患者而言，仍然是目前临床上治疗胸腰椎压缩性骨折常用且有效的方法。而国内相关研究中，尤其是在保守疗法方面，疼痛评价多采用自拟标准，这对于一个以疼痛作为主要症状的疾病而言显然是不够的。本研究采用国际通用的NRS评分法，具有较强的说服力。需要强调的是，本组所有病例从入院第5天开始进行垫枕练功治疗，其目的不仅是为了稳定病情、排除因常规检查搬动以及伤后早期焦虑对疼痛评价的干扰，更是为科学对比评价近年来的新兴微创治疗技术——PVP、PKP的疗效及安全性提供研究基础。
总之，垫枕练功疗法辅以加强护理、积极防止并发症仍然是一种治疗胸腰椎压缩骨折简便易行、经济可靠的方法。但其远期疗效如后期椎体高度的丢失、对邻近的节段、肺功能、生活质量等影响，尚需进一步观察。
参考文献
[1] 田 伟.积水潭骨科教程[M].北京：北京大学医学出版社，2006.31.
[2] Wong W，Reiley MA，Garfin S.Vertebroplasty/Kyphoplasty[J]. Journal of Women’s Imagin，2000，2：117－124.
[3] Sinaki M，Itoi E，Wahner HW，et al.Stronger back muscles reduce the incidence of vertebral fractures：a prospective 10 year follow-up of postmenopausal women[J].Bone，2002，30(6)：836－841.
[4] 中华医学会.临床技术操作规范?疼痛学分册[M].北京：人民军医出版社，2004.3.
[5] Phillips FM，Ho E，Campbell-Hupp M，et al.Early radiographic and clinical results of balloon kyphoplasty for the treatment of osteoporotic vertebral compression fractures[J].Spine，2003， 28(19)：2260－2265.
[6] Kado DM，Browner WS，Palermo L，et al.Vertebral fractures and mortality in older women：a prospective study[J].Arch Intern Med，1999，159：1215－1220.
[7] Kim DH，Vaccaro AR.Osteoporotic compression fractures of the spine：current options and considerations for treatment[J].Spine J，2006，6(5)：479－487.