【关键词】 变应性鼻炎；辨证论治；综述
变应性鼻炎(allergic rhinitis，AR)又称过敏性鼻炎，为机体对某些变应原(即过敏原)敏感性增高而发生在鼻腔黏膜的变态反应，也是呼吸道变态反应的常见表现形式。一般由接触过敏原后，由IgE介导的发生在鼻黏膜的变态反应性疾病，属于Ⅰ型变态反应，即速发型变态反应。主要症状表现为突然和反复性发作的鼻痒、阵发性喷嚏、大量水样涕和鼻塞等。目前，变应性鼻炎的治疗体系主要由避免接触过敏原、药物治疗、免疫治疗和医患宣传教育四部分构成[1]。首要步骤是避免接触过敏原，并在此基础上进行药物治疗是缓解症状的有效手段。对药物治疗效果不佳和症状持久的患者可采用特异性变应原免疫治疗，同时也可考虑进行手术治疗。
中医认为，变应性鼻炎当属“鼻鼽”范畴，对其主要的病因病机的认识历代文献中都有相关记录。其中，《内经》认为此病主要与时令气候有关，亦与经络、脏腑，特别是肾有关。隋代巢元方所著《诸病源候论》中有“肺气通于鼻，其脏有冷，冷气入乘于鼻，故使津液不能自收”的记载，指出肺脏虚冷是发病的重要病因。明代《医学纲目?卷二十七?鼻鼽》中的“运气鼻鼽有二，一曰火攻肺虚鼻鼽；二曰金助肺实鼻鼽”，又指出了火热亦可发病。同为明代的薛立斋提出了肺脾致虚的观点，正如《内科摘要?卷上?元气亏损内伤外感症》所载：“一儒者素勤苦，恶风寒，鼻流清涕，寒禁嚏喷。余曰：此脾肺气虚不能实腠理。”都是具有代表性的观点。
至现代，中医经长期的临床实践认为，本病的发生原因[2]有二：一是内在因素，多为脏腑功能失调，主要是肺、脾、肾三脏虚损；二是外在因素，多为风寒、异气之邪侵袭鼻窍所致。值得指出的是，外因与内因常合而为患，脾气不充，肾元亏虚都会致肺气虚弱，卫阳不固，外邪乘虚而入发为此病。因此，本病以内因为本，外因为标，变应性鼻炎的临床发病过程，即急性发作期与间歇缓解期。发作期时以外感邪实为主，间歇缓解期则多见肺脾肾三脏亏虚而复感外邪。而外邪则主要是风邪，外邪侵袭风邪为首，多与寒、热相夹为病，正所谓“风邪乃百病之长”。程氏[3]从过敏性疾病的病变特点以及对风邪致敏的病因病机等方面，提出了过敏性疾病当从风邪论治的观点，在临床治疗上应紧紧把握住“治风”这一中医抗过敏的大法。徐氏[4]则认为变应性鼻炎和哮喘的病因与症状均与风邪有关，发作期临床常见证型分为：①风邪独盛，肺气不宣；②外感风寒，痰饮内伏；③风邪外感，痰热内蕴；④正虚邪恋。发作期治法宜疏风抗敏、宣肺通窍，祛风散寒、化饮平喘及清热宣肺通窍。干氏[5]认为本病有实证与虚证之别，实证为肺有热邪或寒袭肺冷，虚证则有卫阳不充，脾阳不振或肾阳衰微。邵氏等[6]提出本病的发生或因于肺气虚寒，或因于脾虚和肾虚。吴氏[7]认为肺脾肾三脏功能失司，水液输布失常为变应性鼻炎的病机，治疗则从痰饮论治，将其分为三型：肺虚饮停型治以补肺固卫、温化水饮，用小青龙汤合玉屏风散化裁；脾阳虚弱型治以温阳健脾，化饮利水，用理中汤合苓桂术甘汤加减化裁；肾阳虚弱型治以温肾助阳、化气行水，用金匮肾气丸加减。冯氏[8]将变应性鼻炎分为三型：肺气虚寒型用玉屏风散合苍耳子散加减；脾气虚弱型用补中益气汤加减；肾元亏损型用金匮肾气丸加减。王氏[9]也认为变应性鼻炎的中医辨证也主要是四型：肺气虚弱、脾气虚弱、肾阳不足与肺经伏热。现笔者就近年来中医在变应性鼻炎辨证分型方面的研究进展综述如下。
1 肺气虚弱型
鼻为肺之窍，肺气虚弱，风寒之邪乘机犯鼻，内伤于肺，正邪相争，致肺气不得宣通，鼻窍壅塞。主要临床表现为：鼻痒，喷嚏，流清涕，鼻塞，鼻内黏膜肿胀、色苍白；平素畏风怕冷，自汗，倦怠懒言，面色淡白，或有自汗，气短音低，或咳嗽痰稀；舌淡苔薄，脉虚弱。
林氏[10]研究发现肺气虚患者鼻腔分泌物中环磷酸腺苷(cAMP)含量亦低于正常人。cAMP含量低，而环核苷酸的含量和cAMP/环磷酸鸟苷(cGMP)的比值在变应性鼻炎的发病中起着重要的作用。cAMP/cGMP的水平调节着肥大细胞及嗜碱性细胞的激活和脱颗粒反应，当腺苷酸环化酶受抑制、cAMP含量减少、cAMP/cGMP比值降低时，化学介质的释放就增强和加速，从而影响鼻黏膜的反应程度。赵氏[11]研究表明，肺气虚则外周T淋巴细胞亚群各项指标(OKT3、OKT4、OKT8、OKT4/OKT8)均比正常组低，表明肺气虚患者细胞免疫功能低下，可影响T细胞的免疫调控。cAMP和cGMP为细胞内重要的第二信使，两者的协调平衡维持着机体的正常功能活动和自稳。变应性鼻炎患者病变组织存在cAMP降低，cGMP升高，致cAMP/cGMP降低，使靶细胞肥大细胞(MC)和嗜碱性粒细胞(BC)易于脱颗粒而触发变应性鼻炎。宋氏[12]研究发现，肺气虚患者局部植物神经功能紊乱，并以副交感神经兴奋占主导，与变应性鼻炎的副交感神经兴奋相符合。邱氏等[13]所进行的变应性鼻炎证型与临床特点的相关性研究中，256例参与研究的患者中有124例属于肺气虚弱型，结果表明：肺气虚弱型临床发病较多，且以季节性发病为多见，鼻痒、打喷嚏及鼻塞的症状较明显，且鼻黏膜颜色以苍白及淡红色为主。
2 脾气虚弱型
肺气的充实有赖于脾气的输布。若脾气虚弱，则肺气不足，肺失宣降，津液停聚，寒湿久凝鼻窍而致病。主要临床表现为：鼻痒、喷嚏、流清涕，鼻塞甚或嗅觉减退，鼻内黏膜肿胀明显、色苍白，或鼻甲息肉样变，或中鼻道息肉；伴有头重头昏，神疲气短，面色萎黄或白，四肢困倦，胃纳欠佳，腹胀便溏，舌质淡或淡胖，边有齿痕，苔白，脉濡缓。
鹿氏[14]对106例变应性鼻炎患者进行了中医分型与变态反应学指标的相关性研究，发现肺脾虚型患者血清IgE水平最高，鼻分泌物嗜酸性细胞增多的比例也较多，进一步表明脾虚更易诱发变应性鼻炎。严氏等[15]对变应性鼻炎虚寒型患者血浆一氧化氮(NO)和一氧化氮合酶(NOS)进行测定，发现虚寒型变应性鼻炎患者血浆中NO水平和NOS活力明显高于郁热证组，都较正常组有明显升高。邱氏等[16]利用泻下法造成豚鼠“脾虚”模型，应用卵清蛋白为致敏原，建立变应性鼻炎的动物模型，运用健脾益气的中药进行反证。实验动物被动皮肤免疫反应(PCA)试验，鼻分泌物及鼻黏膜嗜酸性粒细胞(EOS)和MC计数等观察表明，脾虚状态下豚鼠对致敏原的应答反应较对照组强烈，即在同样的致敏作用下，脾虚的动物更易遭受攻击，以致出现更严重的变态反应而发病。从动物实验的角度证明了脾虚与变应性鼻炎发病的相关性，为临床运用健脾益气法治疗变应性鼻炎提供了实验依据。在邱氏等[17]的另一项有关研究中，补中益气汤对于实验性脾虚型变应性鼻炎具有抑制鼻黏膜EOS及MC浸润的作用，这可能是其改善鼻部症状的机理之一。在其对于变应性鼻炎证型与临床特点的相关性研究中发现，脾气虚弱型在临床上也较多见，在256例患者中有72例属于此型，且患者年龄较小，鼻黏膜水肿程度较重，这与鼻塞的症状相对应[18]。
3 肾阳不足型
肾主命门之火。肾阳不足则肺无以温养，风寒之邪乘虚内侵发为此病。主要临床表现为：鼻痒、喷嚏、流清涕、鼻塞，鼻内黏膜肿胀、色苍白，双下鼻甲肿胀，分泌物清稀如水，伴有形寒肢冷、面色苍白、腰膝酸软、神疲、小便清长、夜尿多或遗精早泄，舌质淡，苔白，脉沉细无力。
肾为先天之本，先天禀赋与免疫遗传密切相关，而“素体阴虚”或“素体阳虚”者易发生变态反应性疾病，与现代医学认为变应性疾病与免疫遗传基因相关符合。研究表明，肾与中枢免疫器官的功能相关，且具有下丘脑-垂体-肾上腺皮质轴和下丘脑-垂体-甲状腺皮质轴的功能。吴氏[19]研究发现，肾阳虚患者单核细胞ANAE(α-醋酸萘脂酶)活性显著低于肾阴虚者，且肾阳虚以Th下降为主，肾阴虚以Ts下降为主，均影响T细胞的免疫调控。邱氏等[20]为探讨肾阳虚与变应性鼻炎发生的关系，采用糖皮质激素和卵清蛋白在豚鼠身上建立起了肾阳虚变应性鼻炎病证的复合模型。通过观察动物的症状，鼻腔分泌物及黏膜嗜酸性粒细胞和肥大细胞计数，PCA实验，血浆cAMP、cGMP和cAMP/cGMP检测及温肾药的拮抗作用，从而对模型进行评价。试验结果初步显示：①从PCA试验的阳性结果、鼻部症状及MC计数与对照组比较有显著性差异可以看出，肾阳虚模型组对致敏原的应答反应较其他组强烈。②肾阳虚型豚鼠的症状特点以鼻流清涕较为突出，而温补肾阳对这一症状具有明显的拮抗作用，故初步推测，温肾药可能具有调节环核苷酸水平及抗胆碱能样的作用，可通过进一步的临床及药理研究来验证。③豚鼠局部症状的严重程度与全身阳虚程度相一致，从实验的第14天开始，实验组随着用药量的增加，部分动物由于阳气的耗竭而死亡，死亡前多数出现了类似“哮喘”的症状。临床调查的结果表明，合并有哮喘患者病情最重。在临床研究中，肾阳虚型患者病程较长，以常年性发病为多见，流涕较多，血清IgE尤其高，也进一步说明肾对免疫功能调节的重要作用[13]。
4 肺经伏热型
肺经素有郁热，肃降失职，邪热或异气外袭，则上凌鼻窍致病。主要临床表现为：鼻痒、喷嚏、流清涕、鼻塞，常在闷热天气发作，或热气诱发，鼻内黏膜肿胀、色红或暗红，分泌物清稀或稍粘稠；可伴有咳嗽、咽痒、口干烦热、舌质红、苔白或薄黄、脉弦数或脉滑。
在邱氏等[13]所进行的变应性鼻炎证型与临床特点的相关性研究中，对256例确诊为变应性鼻炎的患者进行辨证分型，采用调查问卷的形式记录其发病情况并由专科医生专人进行中医辨证，行鼻分泌物嗜酸性细胞检测和血清免疫球蛋白的检测。在肺经伏热型的32例患者中，鼻痒、喷嚏、流涕、鼻塞症状均较肺脾肾虚型轻且流涕较少，而鼻黏膜颜色也以红色为主，与其他三证鼻黏膜颜色呈白色为主也有着明显不同，说明不同证型的变应性鼻炎及临床表现有其相应的特点。
5 展望
综上所述，中医在治疗变应性鼻炎中具有一定的优势，而辨证论治作为中医的精华所在，现代中医证候的研究也成为中医研究的重要方向，是中医客观化、科学化的重要内容。但是，变应性鼻炎的辨证分型及临床特点研究还存在着不足之处。笔者认为主要有：第一，相关的实验和临床研究数量相对较少，特别是最近几年，对此方面的研究投入相对不足，进展也就相对较少。第二，与当今过敏性疾病研究的水平尚存在较大差距。近年来，生物基因技术以前所未有的速度不断发展，医学也因此同时登上了新的研究高度。免疫领域的研究日新月异，新理论、新概念、新的研究思路更是层出不穷。而中医药对变应性鼻炎证型的研究不外乎从生化、生理、超微结构这些方面进行探讨，对比之下，中医药在此方面的科研工作还有待深入。第三，变应性鼻炎的分型研究多集中于缓解期的证型研究，对于发作期的研究还涉及甚微，特别是实验研究方面，对于风邪这一主要的致病因素在整个变应性鼻炎病程中的作用还缺乏相关研究报道。第四，研究思路显得比较单一，对于变应性鼻炎辨证分型的实质尚未全面深入。目前已有用基因组学理论用于中医证候研究的报道，如对于肾虚型DNG与ACE基因多态性的相关研究[21]，雌激素受体基因多态性与女性绝经后骨质疏松症的中医辨证相关性研究[22]等，虽然目前的研究多集中于证候易感性的相关性观察上，还尚未触及临床问题的实质[23]，但这也能为我们在对变应性鼻炎的辨证分型研究方面提供新的思路与借鉴。第五，变应性鼻炎属于五官科疾病的范畴，中医药对变应性鼻炎的研究就更应加强与五官科研究的交流与合作，借助五官科的专业优势促进变应性鼻炎的中医药临床治疗。随着近年来过敏性疾病研究各方面的革新进步，中医药若能借此机遇，更新研究思路，拓展研究领域，改进实验研究的方法与技术，增加多方面的相互交流与合作，应该可以为中医药的治疗机理提供坚实的理论支持。
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