作者：王炳胜，张海，彭东长，翟书悦，张秀丽，吕国士，刘秀芳，熊正文
【关键词】 益气活血；放射性肺损伤；中医药疗法
放射性肺损伤(RLI)是胸部恶性肿瘤(肺癌、食管癌、纵脯肿瘤等)患者接受放射治疗后所出现的并发症，因其发生率高、治疗困难和危害性大而成为临床一大难题。中医学者普遍认为其病因病机当属热毒内侵、灼伤肺络、伤津耗气、血络瘀阻。笔者以益气活血为主，在不同时期辨证配合养阴润肺、清热解毒、补肺防治RLI，取得理想的防治效果。
1 放射性肺损伤发病机理及防治研究现状
肺癌的发病机理为痰湿凝聚、毒热内结致肺脏功能失调、气滞血瘀，为正虚邪实之表现。“正气存内，邪不可干”，正气不足是肺癌发生的根本原因。肿瘤形成后，由于其生长、发展的速度超过了正常组织，消耗了机体大量正常组织赖以荣养的气、血、津、液，引起正气的进一步损伤；肺癌血瘀与正气不足并非独立存在，而是相互联系、密不可分的两个病理机制。“气为血帅、血为气母”，“气行则血行”，气虚不行血、气不摄血或统血则成为瘀血之原因。而血瘀形成之后，有形之物阻滞经络，使五脏六腑赖以相互联系、相互依存的经气无法正常传递，导致脏腑功能紊乱，表现为正气内虚之象。正气虚可导致瘀血内存，瘀血又进一步损伤机体的正气，两者相互作用形成一个恶性循环。
现代医学研究证实，机体免疫力低下是肺癌发病的主要原因，免疫力低下，免疫监控功能失调，癌基因发生突变，形成肿瘤。免疫力低下加速肿瘤的发生、发展与转移。肺癌患者高凝状态、多血栓，血栓形成参与肿瘤的进展、血管生成和转移。活血化瘀药物能降低血液粘稠度，改善血液的高凝状态。但肿瘤患者应用活血化瘀药物后是否增加肿瘤转移目前尚有争议，有学者认为与活血化瘀药物的应用剂量和相关配伍药物有关。活血化瘀药物的剂量超过正常量的2倍以上有增加转移的可能，与清热解毒、软坚散结、攻毒化痰药物配伍有增加转移的可能。如何解决活血化瘀药物可能带来的不良反应，益气药物有其独特的作用。现代药理研究表明，益气药物能提高机体免疫力，减少肿瘤转移，调节机体内分泌功能，增强骨髓造血及免疫功能。因此，益气活血药物即能治疗肺癌患者的高凝状态，又能减少转移，起到相辅相成作用[l]。
一般认为，RLI病因病机当属放射线热毒内侵、灼伤肺络、伤津耗气、血络瘀阻。具体治法主要有养阴清肺法、活血化瘀法、清肺化痰法、解毒散结润肺法等。所用方剂有百合固金汤、沙参麦冬汤、清燥救肺汤、参芪补肺汤、小青龙汤、贝母瓜蒌散、千金苇茎汤、桃红四物汤等。对此，刘氏等[2]曾作了详细整理。目前的文献资料一方面显示出中医药防治RLI有改善症状、疗效肯定、毒副作用轻微的优势；另一方面也显示出其缺乏系统的证候学和理、法、方、药的综合研究，治疗带有很大的经验性，疗效评价亦欠规范，评价指标单一，缺乏理化及分子生物、细胞学等指标进行佐证。近20年来，中医对RLI的研究报道显示，中医多是某一法或某一方的小样本的疗效分析或个案报道，或对RLI某一期的治疗观察，不系统、不规范。故有必要从RLI基础的证候学入手，对其进行系统的、规范的研究，辨证论治，为大规模开展中医药防治RLI作前期准备。
现代医学对于RLI防治的研究多集中于：①具有活性氧清除作用的化合物和酶的开发利用。具体药物有巯基化合物阿米福汀(Amifostine，WR2721，氨基丙氨乙基硫代磷酸脂)、还原型谷胱甘肽(GSH)、超氧化物歧化酶(SOD)及其类似物、褪黑激素(MelatoninM)、一氧化氮、辅酶Q10、硒制剂、氟伐他汀、维甲酸、多糖类药物；②细胞因子抑制剂的研发与应用。具体药物有转化生长因子-β(TGF-β)、角质细胞生长因子(KGF)、表皮细胞生长因子等，但目前尚无有效的防治药物用于临床。
放射治疗造成机体免疫力进一步低下，使正气更加虚弱。RLI渗出期病理为血管内皮损伤，血流减慢、肺泡肿胀为血瘀之象；炎性期是在渗出期基础上合并感染；增殖期为纤维组织增生，血管闭塞，也为血瘀之象。因此，气虚血瘀贯穿整个疾病过程。机体免疫力下降更易遭受热毒之邪损伤，诱发肺炎发生，加重肺纤维化，形成血瘀阻肺。正气足，热毒之邪难以入侵，肺络不瘀使肺宣肃平衡，宣降平，则痰浊消，缓解痰湿瘀生热伤阴耗气之病机。即使入侵，也能阻止其进一步发展。
【关键词】 益气活血；放射性肺损伤；中医药疗法
放射性肺损伤(RLI)是胸部恶性肿瘤(肺癌、食管癌、纵脯肿瘤等)患者接受放射治疗后所出现的并发症，因其发生率高、治疗困难和危害性大而成为临床一大难题。中医学者普遍认为其病因病机当属热毒内侵、灼伤肺络、伤津耗气、血络瘀阻。笔者以益气活血为主，在不同时期辨证配合养阴润肺、清热解毒、补肺防治RLI，取得理想的防治效果。
1 放射性肺损伤发病机理及防治研究现状
肺癌的发病机理为痰湿凝聚、毒热内结致肺脏功能失调、气滞血瘀，为正虚邪实之表现。“正气存内，邪不可干”，正气不足是肺癌发生的根本原因。肿瘤形成后，由于其生长、发展的速度超过了正常组织，消耗了机体大量正常组织赖以荣养的气、血、津、液，引起正气的进一步损伤；肺癌血瘀与正气不足并非独立存在，而是相互联系、密不可分的两个病理机制。“气为血帅、血为气母”，“气行则血行”，气虚不行血、气不摄血或统血则成为瘀血之原因。而血瘀形成之后，有形之物阻滞经络，使五脏六腑赖以相互联系、相互依存的经气无法正常传递，导致脏腑功能紊乱，表现为正气内虚之象。正气虚可导致瘀血内存，瘀血又进一步损伤机体的正气，两者相互作用形成一个恶性循环。
现代医学研究证实，机体免疫力低下是肺癌发病的主要原因，免疫力低下，免疫监控功能失调，癌基因发生突变，形成肿瘤。免疫力低下加速肿瘤的发生、发展与转移。肺癌患者高凝状态、多血栓，血栓形成参与肿瘤的进展、血管生成和转移。活血化瘀药物能降低血液粘稠度，改善血液的高凝状态。但肿瘤患者应用活血化瘀药物后是否增加肿瘤转移目前尚有争议，有学者认为与活血化瘀药物的应用剂量和相关配伍药物有关。活血化瘀药物的剂量超过正常量的2倍以上有增加转移的可能，与清热解毒、软坚散结、攻毒化痰药物配伍有增加转移的可能。如何解决活血化瘀药物可能带来的不良反应，益气药物有其独特的作用。现代药理研究表明，益气药物能提高机体免疫力，减少肿瘤转移，调节机体内分泌功能，增强骨髓造血及免疫功能。因此，益气活血药物即能治疗肺癌患者的高凝状态，又能减少转移，起到相辅相成作用[l]。
一般认为，RLI病因病机当属放射线热毒内侵、灼伤肺络、伤津耗气、血络瘀阻。具体治法主要有养阴清肺法、活血化瘀法、清肺化痰法、解毒散结润肺法等。所用方剂有百合固金汤、沙参麦冬汤、清燥救肺汤、参芪补肺汤、小青龙汤、贝母瓜蒌散、千金苇茎汤、桃红四物汤等。对此，刘氏等[2]曾作了详细整理。目前的文献资料一方面显示出中医药防治RLI有改善症状、疗效肯定、毒副作用轻微的优势；另一方面也显示出其缺乏系统的证候学和理、法、方、药的综合研究，治疗带有很大的经验性，疗效评价亦欠规范，评价指标单一，缺乏理化及分子生物、细胞学等指标进行佐证。近20年来，中医对RLI的研究报道显示，中医多是某一法或某一方的小样本的疗效分析或个案报道，或对RLI某一期的治疗观察，不系统、不规范。故有必要从RLI基础的证候学入手，对其进行系统的、规范的研究，辨证论治，为大规模开展中医药防治RLI作前期准备。
现代医学对于RLI防治的研究多集中于：①具有活性氧清除作用的化合物和酶的开发利用。具体药物有巯基化合物阿米福汀(Amifostine，WR2721，氨基丙氨乙基硫代磷酸脂)、还原型谷胱甘肽(GSH)、超氧化物歧化酶(SOD)及其类似物、褪黑激素(MelatoninM)、一氧化氮、辅酶Q10、硒制剂、氟伐他汀、维甲酸、多糖类药物；②细胞因子抑制剂的研发与应用。具体药物有转化生长因子-β(TGF-β)、角质细胞生长因子(KGF)、表皮细胞生长因子等，但目前尚无有效的防治药物用于临床。
放射治疗造成机体免疫力进一步低下，使正气更加虚弱。RLI渗出期病理为血管内皮损伤，血流减慢、肺泡肿胀为血瘀之象；炎性期是在渗出期基础上合并感染；增殖期为纤维组织增生，血管闭塞，也为血瘀之象。因此，气虚血瘀贯穿整个疾病过程。机体免疫力下降更易遭受热毒之邪损伤，诱发肺炎发生，加重肺纤维化，形成血瘀阻肺。正气足，热毒之邪难以入侵，肺络不瘀使肺宣肃平衡，宣降平，则痰浊消，缓解痰湿瘀生热伤阴耗气之病机。即使入侵，也能阻止其进一步发展。
2 分期及治疗
2.1 渗出期
此期发生于放射治疗开始3～4周、放射剂量达30～4O Gy后，于放射治疗结束后1个月左右停止，持续1.5～2.0个月。个别患者放疗后进行化疗时出现“回忆效应”。此期为早期放射性肺损伤或急性放射性肺损伤，病理可观察到血管内皮细胞受损，肺泡表面活性物质分泌减少，Ⅱ型上皮细胞坏死脱落，肺泡腔内可见渗出液和出血，支气管上皮细胞坏死脱落。CT表现为肺野内出现与照射野形状基本一致、均匀“片状云絮样”影或“毛玻璃”样改变，有时也可为正常CT表现。此期临床症状表现为乏力纳差，面色白，自汗盗汗，干咳，少痰，气短，胸疼，咽干口燥，午后潮热或五心烦热，舌黯红，苔少，脉细弱。此期患者没有肺部感染症状及体征，部分患者临床症状不明显。中医认为，放射线为热毒之邪，进入体内，损伤正气，灼耗肺阴，脉络失濡，此期为气虚血瘀，肺燥阴亏，治疗以益气活血为主，加以润肺养阴。益气活血基本方药如下：黄芪3O g，太子参3O g，丹参18 g，鸡血藤2O g，桃杏仁各1O g，地龙1O g，香附4O g，苦参4O g。润肺养阴药物沙参25 g，麦冬3O g，生地黄12 g，百部25 g，百合2O g。水煎服，每日1剂，早晚分2次服。自放疗开始3周后服用，至放疗结束后1个月停止。笔者应用此中药方剂预防早期肺损伤的发生，118例治疗组患者中只有12例发生肺损伤(炎)，对照组109例患者中有35例出现放射性肺损伤(炎)，肺受损伤面积服用中药组明显低于对照组(P&<0.01)[3]。张氏等[4]用同样治则防治放射性肺损伤，也取得满意疗效。
2.2 炎性期
部分患者出现此期。发生于放射治疗后期或结束后，在渗出基础上合并肺部感染即急性放射性肺炎。此期持续时间不等，多为l～3周，病理表现为在渗出期基础上合并感染，血管渗透性增强，内皮细胞水肿，炎症细胞浸润，纤维栓子形成，肺泡间质水肿基础上合并感染，造成气体交换障碍。CT表现肺野出现与照射野形状基本一致或超过，均匀或不均匀片状致密影。证见乏力纳差，面色白，自汗，咳嗽痰多，气短，胸疼，发热口苦，舌黯红，苔黄，脉弦滑而数。病机为放射线与外来毒邪犯肺，灼耗肺阴，脉络失濡，肺气不宣。此期为气虚血瘀，热毒壅肺。治疗以中西医结合治疗为主。中药治疗以益气活血、解毒宣肺为主。用上述益气活血方加桔梗2O g，鱼腥草、金银花、瓜蒌各3O g，黄芩15 g。自出现炎症开始服用至肺部感染症状消失后1周结束，服用方法同前。笔者应用此方药治疗55例放射性肺炎，其中应用此中药组21例放射性肺炎症状持续时间平均为(15.28±6.9)d，而对照组患者症状持续时间为(21.33±5.3)d，有明显差异(P&<0.01)[5]。
2.3 增殖期
所有患者均出现此期。本期发生于放射治疗3个月后，渗出或炎性病变停止，转为纤维组织增生，其病理表现为因渗出及炎症刺激，氧自由基分泌增多，各种细胞因子分泌增多，血管内皮破损，形成不同程度的进行性血管硬化及肺实质纤维变。此期CT表现为肺野出现与照射野形状基本一致，均匀或不均匀片状致密影，多为条索状。临床症状有乏力自汗，咳嗽痰少，心慌气短，活动后加重，胸痛，舌黯红或瘀点瘀斑，苔少。此期病机为肺脏脉络受损，气虚血瘀。治以益气活血为主，化瘀补肺为辅。用上述基本方加用蜂房2O g、鼠妇15 g、土鳖虫10 g、百合2O g、五味子6 g。笔者应用此方剂防治肺损伤后的增殖期，从肺CT值、放射性肺受损体积相比，应用此中药与否，疗效存在显著性差异[6]。陈氏[7]应用此治则防治放射性肺纤维化及放射性肺炎取得相似的临床效果。
2.4 纤维化期
接受放射治疗的患者均不同程度地出现照射部位的肺纤维化。此期发生于放射治疗0.5～1年。临床表现血管闭塞，正常肺组织、肺泡消失，各种细胞因子渐至正常，纤维组织形成，机体进行适应性调整。CT表现肺野出现与照射野形状基本一致、体积较少、边缘陡直密度较高的条索影，同时伴有照射部位的胸膜肥厚。此期患者多为劳累后感气短，时有咳嗽，偶有胸痛。此期患者仍以气虚血瘀为主，治疗多以益气活血为主，但临床观察治疗效果不理想，是否进行药物治疗，临床观察无明显差异[3]。因此，此期治疗多以扶正祛邪，防治肿瘤复发为主，或减轻其它治疗所带来的不良反应。
3 讨论
现代药理研究表明，中医药防治RLI的机理包括以下几点：①抗氧化与清除自由基。如黄芪、黄精、人参、天花粉、灵芝等具有不同程度的抗氧化和清除自由基的作用，从而减少射线造成的过氧化损伤，减少成纤维细胞的增生，上述药物均为益气补阳之药；②活血化瘀与抗肺损伤。活血化瘀药当归、赤芍、鸡血藤、丹参、川芎等具有保护血管内皮细胞、改善血液循环、缓解血管痉挛、抑制血小板聚集作用，从而起到抑制胶原纤维合成及抗纤维化作用；③细胞因子与中药抗肺损伤。细胞因子是介导放射性肺损伤重要因素，中医药是否通过影响这些细胞因子的水平或活力而发挥抗损伤作用正在进一步的研究证实。总之，益气活血中药对放射性肺损伤各期均有较好的治疗作用。
【参考文献】
[1] 王炳胜，刘秀芳，张 海，等.益气活血方对肺癌细胞株E-CD表达及侵袭能力的影响[J].中国中医基础医学杂志，2002，8(10)：33－35.
[2] 刘艳娥，王若雨，李 曼.中西医防治放射性肺损伤的研究[J].医师进修杂志，2001，24(7)：56－58.
[3] 王炳胜，张秀丽，彭东长，等.益气活血养阴方对急性放射性损伤防治作用的临床观察[J].中国中医药信息杂志，2006，13(6)：53－54.
[4] 张 新，孙 华，唐春荣.恶性肿瘤放射性肺炎的中医治疗[J].新中医， 1999，31(9)：45－46.
[5] 王炳胜，刘秀芳，李永申，等.益气活血方治疗131例放射性肺炎[J].中国中西医结合杂志，2006，26(10)：58－59.
[6] 王炳胜，彭东长，刘秀芳.益气活血养阴方对放射性肺损伤影像学的临床观察[J].中国医学现代影像学杂志，2006，17(10)：60－61.
[7] 陈不尤.活血化瘀抗纤维化治疗放射性肺炎的临床研究[J].中国肿瘤临床与康复，2001，8(5)：30－31.