经纤支镜镜下吸痰灌洗治疗慢阻肺40例浅析

慢阻肺患者多因阻塞性通气功能障碍致咳痰无力，肺部感染不易控制，呼吸衰竭难以纠正。常规药物治疗、鼻导管吸痰效果往往不理想。我院2009年8月～2011年9月对40例慢阻肺患者行纤支镜镜下吸痰灌洗治疗疗效明显。现分析如下。
　　1 临床资料
　　1.1 一般资料 本组40例患者中，男22例，女18例，年龄43-87岁，平均56.7岁。本组慢阻肺的诊断均符合中华医学会2007年制定的标准。所有患者均经血常规、胸部正侧位片提示肺部感染，经动脉血气提示呼吸衰竭。
　　1.2 适应症 1）氧流量2～3/min条件下，指端血氧饱和度持续&<90%，PaO2&<60mmHg
2）胸部X线提示严重肺部感染；3）双肺可闻及多量湿罗音、痰鸣音或呼吸音极微弱未闻及罗音与病情不符；4）痰粘稠不易咳出，经常规吸氧、抗感染、鼻导管吸痰、雾化、振动排痰治疗72小时无效者。
　　1.3 禁忌症 1）急性心肌梗死、急性左心功能衰竭 2）严重心律失常 3）严重低氧血症4）活动性大咯血 5）休克 6）麻醉药物过敏
　　2 方法
　　向病人讲明检查的目的、意义、安全性及配合检查的有关事项，简要介绍检查方法，讲清操作要点，使病人消除顾虑，解除紧张情绪，主动配合检查。操作前上心电监护，上可显示血氧饱和度的指夹。纤支镜经鼻插入气管，先常规观察健侧支气管，再观察病侧支气管。然后吸净病变部位的分泌物，留痰（分泌物少者可留取肺灌洗液）送细菌培养及药物敏感试验。将纤支镜末端楔入病变所在支气管开口进行冲洗，分次缓慢注入37℃左右无菌生理盐水20-30ml，用45-75mmHg负压吸引至灌洗瓶中，反复3-4次，冲洗总量80-120ml，如痰栓、痰痂、血痂不易吸出，可用活检钳插入病灶捣碎再灌洗。最后通过纤支镜活检孔插入连有注射器的硅胶管注入药物。局部注药可用生理盐水6ml加阿米卡星针0.4g或左氧氟沙星针0.3g或0.5%甲硝唑20ml或选用其他敏感抗生素。
如分泌物多且粘稠加用α-糜蛋白酶5mg或溴已新针8mg或沐舒坦针30mg。如气喘明显可加用地塞米松针10mg或甲基强的松龙针20mg，注药后退出纤支镜，患者侧卧30分钟，每周2-4次。
　　3 结果
　　根据症状（咳嗽、咳痰、气喘、呼吸困难）、体征（肺部干湿性罗音、痰鸣音）、血常规（白细胞和中性粒细胞）、动脉血气分析（氧分压上升情况）、胸片（炎症影像改变）、指端血氧饱和度的变化，有33例（82.5%）症状缓解，胸片明显减轻，血气明显改善，呼吸衰竭纠正，血氧饱和度升至95%以上，属明显好转；有7例（17.5%）症状减轻，胸片有进步、血气改善、血氧饱和度升至90%以上，属好转。40例患者无1例发生不良反应和并发症。 　　 4 讨论
　　慢阻肺是具有气流阻塞特征的慢性支气管炎和肺气肿。气流阻塞进行性发展，但部分有可逆性，可伴有气道高反应性。小气道病变是气流阻塞的主要原因。炎症性纤维化、杯状细胞产生粘液栓或粘液脓栓以及有终末细支气管平滑肌肥大是导致气流阻塞的重要原因。[1]慢阻肺属慢性病，一些患者原有长期的咳嗽、咳痰史，病情恶化后痰量明显增加，但因年老体弱，患者常主诉不能将痰咳出，无咳嗽、咳痰能力的病人，常常发生分泌物、粘痰积滞于支气管内，大量的脓痰及分泌物滞留于支气管内易引起通气功能障碍，导致低氧及高碳酸血症等，并继发或加重肺部感染，纤支镜可吸出分泌物，有利于病人康复及减少抗生素用量。[2]镜下灌洗药物抗感染、祛痰、降低气道高反应性，且支气管管内注入，局部药物浓度高，作用强，比全身用药效果明显。本组40例患者经镜下吸痰灌注治疗后疗效显著也证明了这一点。
　　另外，常规痰检由于咳出的痰受到上气道微生物的污染，不一定反映出下呼吸道的菌群，支气管镜检查是搜集相对未污染的标本的一种可行和安全的方法。用双套管毛刷经纤支镜刷取下呼吸道分泌物作细菌培养，可使下呼吸道分泌物不受口咽部的细菌污染，能更准确地指导临床选用有力抗生素。
　　为保证患者的安全，要注意以下几个问题①术前要常规进行心电图、肺功能、血气分析等检查，充分了解患者心肺功能。术前应使患者血流动力学指标处于稳态。术中给予吸氧，进行心电监护、血氧饱和度监测，术后继续观察12小时。②术前麻醉药物不能过量，麻醉时要耐心指导，以取得最佳麻醉效果，利于操作。③操作过程中，动作一定要轻柔。如出现一般并发症如出血、支气管痉挛，可对症处理；对于出现严重的低氧血症，若血氧饱和度&<75%，则暂停操作，退出支气管镜并加大吸氧浓度。注意掌握灌注量、灌注液温度，吸引的负压不要过大，避免过长过猛吸引。④术后密切观察病情，及时发现不良反应，及时处理。
参 考 文 献
[1]黄振文等编著.临床内科精粹。郑州：河南医科大学出版社，1998，25.
[2]蔡柏蔷，李龙芸主编.协和呼吸病学。北京：中国协和医科大学出版社，2004，241.转贴于