关于动态心电图诊断糖尿病无症状心肌缺血

作者：丁苑媛 张淑华 卫祖发

【摘要】目的 探讨糖尿病患者无症状心肌缺血（SMI）的动态心电图特点。方法 使用BMS C3000动态心电图记录分析系统，连续监测24h，记录采取Ch1、Ch3、Ch3，监测前均做常规心电图对照。结果 糖尿病组SMI与非糖尿病组SMI检出率比较有显著性差异（P&<0.05）；平均持续时间有显著性差异（P&<0.05）；平均ST段压低幅度无显著性差异（P&>0.05）。冠心病合并糖尿病患者发生SMI具有时间特点，近一半发生在6:00～12:00。结论 动态心电图是检测和评估糖尿病患者无症状心肌缺血的重要手段。
【关键词】糖尿病 无症状心肌缺血 动态心电图
　　1 资料与方法
　　1.1一般资料 选择我院2010年1月至2011年7月冠心病患者60例，分为糖尿病和非糖尿病两组：冠心病合并糖尿病者30例(糖尿病组)，均符合WHO1999年糖尿病诊断标准[1]：1.糖尿病症状为随机血糖≥11.1mmol/L或空腹血糖≥7.0mmol/L或葡萄糖负荷后2小时血糖≥11.1mmol/L；2.无糖尿病症状者，另日重复检查明确诊断。其中男11例，女19例，年龄48～70岁。同期住院的非糖尿病的冠心病人30例(非糖尿病组) ，其中男14例，女16例，年龄46～70岁。两组患者年龄、性别比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。
　　1.2方法 使用BMS C3000动态心电图记录分析系统，连续监测24h，分析Ch1、Ch3、Ch3通道24h心电资料，观察ST段变化情况，监测前均做常规心电图对照。受试者详细记录24h活动、睡眠及胸痛或心绞痛症状，将动态心电图报告对照患者的记录日志进行分析，无心绞痛和无相关症状为SMI。排除体位的改变，基线不稳所致误差及其他疾病（左束支传导阻滞、肥厚性心肌病、心房颤动、心房扑动）。
　　动态心电图诊断无症状心肌缺血的标准：ST段水平型或下斜型压低（J点后0.08s）≥0.1mV；每次发作时间持续1min；2次发作时间≥1min；患者无症状表现。
　　1.3统计学方法 采用t检验和x2检验。
　　2 结果
　　2.1两组SMI检出率比较 见表1。
　　表1 糖尿病与非糖尿病患者SMI的动态心电图检出情况比较
　　组别　　　　　　　　心肌缺血总数　　 SMI总数　　 SMI检出率 SMI持续时间　　　　ST段压低幅度
　　　　　　　　　　　　 (阵次)　　　　　　　　(阵次)　　　　 (%)　　　　 (min)　　　　 (mv)
　　糖尿病组（n=30） 133　　　　　　　　　　 85　　　　　　　　63.9%△　　 10.5±8.7△　　 1.2±0.5
　　非糖尿
　　病组
　　（n=30）　　　　 78　　　　　　　　　　 34　　　　　　　　43.6%　　　　 6.9±5.4　　 1.1±0.9
　　注：与非糖尿病组比较，△P&<0.05。 　　由表1可知，糖尿病组SMI与非糖尿病组SMI检出率比较有显著性差异（P&<0.05）；平均持续时间有显著性差异（P&<0.05）；平均ST段压低幅度无显著性差异（P&>0.05）。
　　2.2两组 SMI发作的昼夜节律 糖尿病组85阵次SMI中，有42阵次（49.4%）出现在6aa:00～12:00；非糖尿病组34阵次SMI中，有16阵次（47%）出现在6:00～12:00。糖尿病组12:00～22:00出现SMI32阵次（37.7%）；非糖尿病组12:00～22:00出现SMI14阵次（41.2%）。糖尿病组22:00～6:00出现SMI 11阵次（12.9%）；非糖尿病组22:00～6:00出现SMI 4阵次（11.8%）。两组各时间段比较无显著性差异（P&>0.05）。
　　3 讨论
　　的机会相当，是冠心病的等危症。糖尿病是引发心血管疾病的强危险因素，Framingham 研究（n＝5209）随访20年发现：糖尿病患者发生心脑血管疾病（冠心病，间歇跛行，脑梗塞）的比例显著高于非糖尿病者。糖尿病血管病变致心血管病及中风是其主要死因，占总死亡的65%-80%，比无糖尿病者高2-4倍；心衰亦增加2倍（男性）和5倍（女性）。心肌缺血意味着冠脉病变已产生严重机械梗阻或斑块破裂所致血栓性梗阻，而DM患者特别是病史长的老年患者，心肌缺血往往无明确胸痛症状。
　　动态心电图在监测心肌缺血方面的作用已被肯定，它是院外发现症状性心肌缺血和无症状性心肌缺血的主要方法。本文研究可见，冠心病合并糖尿病患者SMI检出率明显高于未合并糖尿病者。有研究指出，糖尿病冠心病患者由于自主神经病变，无症状性心肌缺血的发生率高达50%～65%。其原因可能与痛觉感受器及神经传导系统异常，糖尿病致痛觉传入神经末梢或传出纤维发生变性，使疼痛阈值升高，表现为持续时间较长、程度严重的心肌缺血无症状；内源性镇痛物质水平差异，糖尿病患者血浆R-内啡肤、脑啡肤浓度较高，疼痛闭值增高；心肌缺血时间短、程度轻不足以引起疼痛，因心绞痛症状常在心室功能障碍、血流动力学异常和心电图变化之后出现。
　　通过应用动态心电图监测发现，无痛性心肌缺血型ST段下移，可在心率加快时发生，也可在心动过缓时发生。大部分发作是在患者清醒时或轻微活动后，发作次数明显增加。原因是由于心率加快与冠脉收缩的改变、以及活动后体内儿茶酚胺激素分泌增加、血小板聚集作用、心肌耗氧量增加有关。而心动过缓时发生，则是由于迷走神经张力过高，心跳减慢，心输出量下降，交感神经兴奋降低，周围血管扩张，回心血量减少，血流缓慢，冠状动脉供血不足引起。当冠状动脉供氧不能满足心肌需氧时，可出现相应的临床和心电图表现[2]。本文研究表明，冠心病合并糖尿病患者发生SMI具有时间特点，近一半发生在6:00～12:00，是因为此段时间冠状动脉张力较高，血儿茶酚胺分泌达高峰，血小板聚集能力强，纤溶系统活性降低，冠状动脉痉挛。
　　动态心电图不仅可以监测心脏活动的节律，也可以用于检测短暂的ST段变化，弥补了常规心电图只能记录静息状态的心电波形而难以发现突发的、短暂的心肌缺血，提高了心肌缺血的检出率，尤其是提高了无症状心肌缺血的检出率，因此，动态心电图是临床上检测无症状心肌缺血的重要方法之一，对临床评估心肌缺血的预后有重要的临床意义。
参 考 文 献
[1]《中国2型糖尿病防治指南》2007年版.中华医学会糖尿病学分会.
[2] 宋宏发.心肌缺血的Holter监测分析[J].心电学杂志，1992，11(3)：157-158.