关于剖宫产术后硬膜下出血1例

1 病例报告
　　患者，20岁，G1P0，因“停经39+2周，腹痛12小时”于2010年1月29日23:30入院。患者平素月经规律，孕早期自测HCG为阳性，孕5+月感胎动，孕期定期检查各项指标在正常范围内。于2010年1月28日12:00自觉下腹胀痛遂到我院就诊。入院查体：T36.70C，P90次/分，R20次/分，BP120/80mmHg。神志清楚、自动体位，心肺（-），腹臌隆，肝脾未触及，脊柱四肢未见异常，神经系统正常。产科检查，宫高32cm，腹围110cm，胎儿大小估计3200g，胎位L0A，胎心音148次/分，S“-3”，跨耻征阳性，胎膜未破，宫颈管消，宫口扩张4cm，骨盆内、外测量各径线在正常范围内。B超示：宫内单活胎妊娠头位，脐绕颈1周；血液分析： RBC4.17T/L、HGB127g/L、PLT170g/L；尿液分析：PRO（-）、血糖5.08mmol/L；血凝四项PT12.6s、TT11.6s、APTT38s、Fbg374mg/dl，入院拟诊“①G1P0孕39+2周头位待产；②脐绕颈1周”，入院后严密监护下阴道试产，试产5小时，因持续性枕后位在腰麻下行子宫下段剖宫产术（腰麻穿刺1次成功）。以L0P分娩机转娩出一活男婴，体重3600g，术中子宫收缩好，出血250ml，回房血压109/70mmHg，神清，术后给予抗感染、促宫缩治疗，去枕平卧8小时。
术后第3天，患者突发头痛，疼痛局限于前额部，烦躁不安，血压120/80mmHg，值班医师考虑头痛与腰麻有关，给口服氨酚待因后头痛好转，术后第4天，患者仍感头昏、头痛，嗜睡，反应差，查血压120/80mmHg，双侧瞳孔等大等圆，及时行头颅CT检查，提示“左侧额颞顶部急性硬膜下出血”，追问病史，孕期有头痛病史，请神经外科医师会诊，转神经外科给抗感染、止血、营养脑细胞、脱水等治疗，头昏、头痛等症状消失，两周后复查头颅CT“左侧额颞顶部急性硬膜下出血消失”，生命征正常，可自由下床活动，住院15天好转出院，门诊随访，3个月后头颅CT左侧额颞顶部硬膜下出血消失，痊愈。
　　2 讨论
　　腰麻术后头痛，部位为枕部、顶部，是常见的并发症，由于脑脊液通过硬脊膜穿刺孔不断丢失，使脑脊液压力降低所致，发生率在3%-30%。典型的症状为直立性头痛，而平卧后则好转[1]。临床上采取平卧，补充复方氯化钠等治疗症状缓解。而此病例头痛部位为前额部，烦躁，嗜睡，应考虑颅内出血可能，由于硬膜外间隙有丰富的静脉丛，穿刺出血率仅0.0013%-0.006%，形成血肿的直接原因是穿刺针尤其是置入导管时损伤，促使出血的因素有病人凝血机制障碍及抗凝血治疗。硬膜外血肿虽罕见，但在硬膜外麻醉并发截瘫的原因中占首位[2]。尤其值得临床医师的高度重视，早期诊断及治疗尤为重要，脊麻后头痛的患者，除考虑术后脑脊液丢失外，应早期行头颅CT检查明确诊断。
参 考 文 献
[1，2] 庄心良，曾因明，陈伯銮主编.现代麻醉学，人民卫生出版社.第三版上册.1105-1106.转贴于