关于参苓白术散化裁缓解二甲双胍胃肠道副作用临床初探

【摘要】 胃肠道反应是二甲双胍最常见的副反应，影响二甲双胍的使用。通过分析二甲双胍的药性，及2型糖尿病患者服用二甲双胍产生胃肠道副反应的病因病机，选用参苓白术散化裁缓解该症状，临床收到良好疗效。
【关键词】二甲双胍 胃肠道副反应 参苓白术散 中药治疗
　　二甲双胍是一种临床应用广泛的降糖药。它主要通过抑制糖异生和糖原分解来降低肝糖输出，并可增加周围组织对葡萄糖的利用，从而达到降低血糖的作用。它能改善胰岛素抵抗；不增加体重；可灵活地与磺脲类、α糖苷酶抑制剂、胰岛素等多种降糖药联用；单药使用不易引起低血糖；尤其UKPDS研究显示，使用二甲双胍治疗可以降低心梗、脑卒中等大血管并发症；而且该药价钱便宜，性价比极高。基于这些优势，二甲双胍被2010年中国糖尿病防治指南定为所有2型糖尿病患者唯一的首选起始用药，并贯穿全程。
　　二甲双胍的发现起源于山羊豆，这是一种发源于南欧和西亚的多年生木本植物，在中世纪就被用于治疗糖尿病的多尿及鼠疫，山羊豆的活性成分山羊豆素是一种胍类生物碱，具有降糖、抗菌等作用。嗣后多种胍类的衍生物被合成以二甲双胍为代表的双胍类药物。据现代药理研究，以生物碱为主要成分的药物中，苦寒药占主要地位，因此，从中医角度看，二甲双胍应该属于一类“苦寒药”，脾胃亏虚的患者服用，往往会产生恶心、腹泻等胃肠道的副作用。研究显示：影响二甲双胍耐受性最常见的副反应即为胃肠道反应，发生率大约1%—30%，许多患者因为胃肠道反应而中止使用二甲双胍。
　　2型糖尿病中医属“消渴”范畴，《灵枢·五变》篇说：“五脏皆柔弱者，善病消瘅。”《素问·奇病论》篇说：“此肥美之所发也，此人必数食甘美而多肥也，肥者令人内热，甘者令人中满，故其气上溢，转为消渴。”这些均明确指出，饮食所伤，脾胃虚弱是消渴发病的重要因素。平素过食肥甘厚味，脾胃失于运化，积热内蕴，耗伤气阴，发为消渴。临床上脾胃虚弱型的消渴比比皆是。这类患者往往病史较短，形体多肥胖，常出现倦怠嗜卧，口干欲饮或不欲饮，大便稀溏等脾虚湿盛的症状。从西医角度看这类患者因为体型肥胖，胰岛素抵抗较重，治疗上通常首选二甲双胍。
但从中医角度看，因为脾胃虚弱，该类患者则较易发生胃肠道反应。临床中，笔者针对这种情况，加用参苓白术散化裁口服，可以健脾化湿，从而中西互补，获得最佳疗效。
　　病例举例
　　张某，男性，48岁，因“口干乏力3年，加重1周”入院，既往高血压病史5年，平素血压140-160/80-100mmHg，确诊2型糖尿病3年，间断服用阿卡波糖治疗，未系统监测血糖，近一周因饮食不节，症状加重，多次自测指尖血糖高达13-15mmol/l，入院时症见：口干欲饮，倦怠嗜卧，汗出气短，大便稀溏，舌质淡胖，苔白，脉沉细。入院时血压：150/100mmHg，空腹血糖：9.5mmol/l，糖化血红蛋白：8.2%，体重指数：27.8kg/m2，总胆固醇：5.92mmol/l，低密度脂蛋白：3.5mmol/l，入院中医诊断：消渴 脾胃虚弱，西医诊断：2型糖尿病；原发性高血压病2级 极高危；高胆固醇血症。西药选用二甲双胍0.5，日三次餐后口服降糖治疗，服药第三天，患者血糖成下降趋势，空腹8.1mmol/l，餐后10.3mmol/l，但出现腹泻，停用二甲双胍后，腹泻症状消失，因此考虑二甲双胍副反应，遂配合中汤药参苓白术散化裁口服，具体方药如下：党参15g，云苓15g，炒白术15g，炙甘草10g，白扁豆15g，山药15g，莲子肉15g，砂仁3g，薏苡仁15g，葛根15g，陈皮10g，黄芪20g，日一付水煎早晚分服。服药后患者腹泻止，血糖渐平稳，继服药共计14付，患者无腹泻，空腹血糖：7.3mmol/l，餐后两小时血糖：8.5mmol/l。停中汤药三月后随诊，患者自我感觉较好，饮食、大便基本正常，体重下降约2公斤，偶于饮食不节后出现腹泻，但不影响服用二甲双胍糖化血红蛋白：7.05%。
　　本患证属脾胃虚弱之消渴，服用二甲双胍这类“苦寒之品”，脾虚症状加重而出现腹泻，故选用参苓白术散化裁益气健脾，渗湿止泻。方中四君子加黄芪健脾益气，扁豆、山药、薏苡仁、莲子肉渗湿止泻，葛根健脾升阳而止泻，砂仁、陈皮芳香醒脾，共奏其功。
　　二甲双胍的胃肠道副反应临床颇为常见，许多患者因此而放弃二甲双胍的使用，不仅影响降糖疗效，还延误了二甲双胍发挥诸多降糖外效应，甚至影响2型糖尿病的预后。而中药缓解胃肠道症状具有效果明显的优势，配合二甲双胍使用，二者可以取长补短，减轻副反应，增强降糖疗效，充分体现了中西医结合治疗疾病的优势。