关于丹红治疗顽固性肝硬化胸水1例

论文网： 　　 肝硬化顽固性胸腹水的出现是肝硬化失代偿期肝功能严重障碍的标志，按照国际胸腹水协会定义，顽固性胸腹水为药物治疗后胸腹水消退不满意和(或)经排放胸腹水治疗后不能防止胸腹水的早期复发。肝性胸水的产生机制：1.门静脉高压和低蛋白血症：肝硬化时门脉血流流出受阻，导致淋巴瘀滞，淋巴液外溢而产生胸水。白蛋白合成障碍，血浆胶体渗透压下降，促使血浆从血管内进入胸腔。2.横膈裂孔：有人报导[1，2]通过腹腔内注入99mTc硫化胶体，发现胸腔内明显增多，证实横膈裂孔的存在，对肝性胸水行胸腔镜检查，发现有膈肌小泡。3.淋巴回流增加:肝硬化时肝淋巴液生成过多，导致淋巴管压力接近门静脉压力，胸导管内压力增加加之本身胸内压呈负压，促使胸膜淋巴管扩张、淤滞、淋巴液外溢而形成胸水[3].4.不伴有腹水的肝性胸水的产生机制：单向裂孔流动假设 临床上可见少数肝性胸水患者并不伴有腹水，目前同样认为与横隔裂孔存在有关，Rubinstein等通过腹膜内注射99m Tc标记的硫化胶体显示，在临床腹水缺如的患者，腹腔通往胸腔有单向通过横隔液流及胸腔的液体累积效应，进一步放射性同位素扫描及超声均证实了这种通道的存在。5.淋巴管吸收：横隔膜两侧的淋巴网发达，通过横膈膜淋巴管吸收腹水并转移到胸腔积聚，而由于右侧淋巴网比左侧发达得多，认为这也是右侧胸水发生率大于左侧的原因之一。6.肺水肿和肺小血管扩张：研究表明[4]，肝硬化失代偿期时血浆胶体渗透压降低，内分泌失调致毛细血管通透性增加，高动力肺循环和门-肺静脉分流等均有助于胸腔积液的形成。由于肝硬化顽固性腹水患者常常胸腹水量大，症状明显常伴有稀释性低钠血症，肾功能不全，对多种利尿剂不敏感，因此，给临床治疗上带来诸多困难。现将我们收治的1例顽固性肝性胸水的病人治疗情况及结果报告如下。
　　患者，女，50岁，有乙肝病史十余年，乙肝肝硬化病史五年，于2005年服用拉米夫定（葛兰素史克制药(苏州)有限公司）100mg qd抗病毒治疗，2008年耐药加用阿德福韦酯（天津药物研究院药业有限责任公司）10mg gd治疗，但HBV-DNA仍未完全控制（2.4*104copies/ml）。于一年前出现胸腹水，在我院及南京二院予以保肝降酶抗感染纠正低蛋白血症及利尿抽胸水等治疗，治疗后腹水消退，胸水未完全消失。
此次因胸闷明显，再次入我院治疗，查Alb 28.5g/L胸腹水探查右侧胸腔积液最大深度8.6cm，腹腔未见积液。胸部CT片及B超检查发现有胸腔积液，排除结核、肿瘤等其它原因引起的胸腔积液。入院后继续口服拉米夫定和阿德福韦酯抗病毒治疗，静脉输注人血白蛋白10g、血浆200ml，隔日交替使用，速尿20mg p.o bid，安体舒通40mg p.o tid利尿治疗，胸水逐渐减少，治疗一月后查Alb 34.8g/L，但多次复查胸水深度始终维持在2.5cm左右，此时停用人血白蛋白，维持血浆200ml qod，利尿剂用量不变，加用丹红（公司）20ml静脉滴注qd治疗，一周后虽Alb下降到30.8g/L，但胸水完全消失，继用丹红巩固治疗一周出院。随访3个月胸腹腔未见明显积液。
　　现代药理研究表明：丹红能改善肝脏微循环，增加微血管流速和开放数目，增加淋巴回流，降低血管阻力，红花提取物含有红花苷类和红花黄色素等有效成分，具有活血化瘀功能及扩张血管、改善微循环的做用。关于本例加用丹红治疗一周后胸水迅速消失的原因，笔者考虑一方面可能与丹红改善肝脏微循环，增加微血管流速和开放数目增加淋巴回流，降低血管阻力，减少胸水生成，另一方面与丹红活血化瘀、改善胸膜微循环，促进胸膜对胸水的吸收有关。由于只是个案，不能全面说明问题，还需要大样本的研究。
参 考 文 献
[1]Bhattachorga A， Mittal B R，Biswas T，et al.Radioisotope scintigraohy in the diagnosis of heptic hydrothorax[J]. J Gastroenterol Hepatol，2001，16(3):317.
[2]LIN Dian-jie，ZHANG Min，GAO Gui-xin.Thoracosecopy for diagnosis and Management of refractory heptic hydrothorax[J]. Chin Med J，2006，119(5):430-434.
[3]Wallace MJ， Madoff DC， Ahrar K. Transjugular intrahepatic portosystemic shunts:experience in the oncology setting[J]. Cancer，2004，101:337-345.
[4]俞森洋. 胸膜和胸膜腔解剖和生理功能的研究 [J].中华结核和呼吸杂志，2001，24(1):13-15.