作者：刘大鹏，任宏 ，韩钥，陈武科，党诚学
【关键词】 肺癌；手术；小切口
1临床资料
我科于2001年起采用后外侧小切口（10～15 cm）完成肺癌手术42（男28，女14）例，年龄37～74(平均58)岁，中央型肺癌16例，周围型肺癌26例. Ⅰ期19例，Ⅱ期15例，Ⅲa期8例. 其中Ⅲa期患者6例行术前新辅助化疗. 术前肺功能正常21例，轻度通气功能障碍14例，轻度～中度通气功能障碍7例. 所有病例均采用双腔气管插管静脉复合麻醉，术中健侧单肺通气，患侧肺萎陷. 侧卧位，利用腰桥抬高肺门并使肋间隙增宽. 自肩胛骨外侧缘中下1/3处到腋前线与第5肋交界处作一直切口，长度10～15 cm，于背阔肌与胸大肌之间的三角形间隙内潜行分离，钝性分离前锯肌纤维，达肋间肌层面，于第5肋上缘切开肋间肌，长度自锁骨中线至肩胛线，切开肋骨膜和壁层胸膜进胸. 小号开胸器缓慢柔和牵开肋骨，使切口扩大至15 cm×10 cm大小，适当调节手术床位置.使肺门处于最佳视野和最方便手术位置. 手术操作以胸腔内器械操作为主，必要时加单手辅助. 术中需严格止血，尽量使用电刀以保持视野清晰、干净. 关胸时用100丝线绕切口上下肋骨间隙缝合3针关闭胸腔，绕下位肋骨缝合时紧贴肋下缘，防止缝扎肋间神经和血管引起术后疼痛和胸腔内出血. 逐层缝合胸壁切口各层组织（钝性分离肌肉不需缝合），皮肤用50 Dexon 线行皮内缝合. 手术开胸时间约8～12 (平均9) min，关胸时间20～30(平均23) min. 开胸过程中基本无出血，有3例在开胸过程中发生肋骨骨折. 术式为肺叶切除27例；全肺切除术6例；心包内处理血管肺切除术4例；支气管袖状肺叶切除术2例；肺动脉成形术2例. 其中左肺手术27 例，右肺手术 15 例，部分Ⅰ期以及Ⅱ，Ⅲa期共32例行纵隔、肺门淋巴结清扫术. 术后胸腔引流量约190～500(平均310) mL. 围手术期输注红细胞悬液或（和）血浆6例，输入量200～800(平均430) mL. 术后伤口疼痛较传统开胸切口者明显减轻，术后3 d一般不需应用止痛药物对症治疗. 术后2 wk术侧上肢活动恢复正常，与手术前相比无明显活动障碍. 1例Ⅲa期患者术后并发乳糜胸，引流量600～800 mL/d，保守治疗无效后再次开胸结扎胸导管后治愈. 其余患者术后恢复顺利，切口均一期愈合.
传统的肺癌手术切口较大(35～40 cm)，术后切口疼痛剧烈，常引起术后胸疼及肩关节活动障碍［1］. 严重的影响患者术后恢复和生存质量. 后外侧小切口不损伤肋间血管，开胸时出血少；开胸时对椎旁神经无压迫，且不切断肋骨，不损伤肋间神经，术后疼痛明显减轻. 小切口对胸壁肌肉的破坏较小，不牵拉肩胛骨，所以对运动系统肌肉和骨骼影响较小，肩关节活动功能受影响小而且恢复快［2］. 更重要的是对呼吸肌破坏较小，患者肺功能损失远较标准后外侧切口为轻，对高龄、心肺功能差的患者有重要意义［3］. 后外侧小切口手术淋巴结清扫范围与传统入路手术清扫范围大致相同. 虽然小切口开胸行肺癌根治手术，不能完全替代常规开胸手术，但由于其在微创方面的明显优势，在合理掌握其适应证的前提下，值得临床选择应用.
参考文献
［1］ Alexiou C， Beggs D， Onyeaka P， et al. Pneumonectomy for stage I (T1N0 and T2N0) nonsmall cell lung cancer has potent， adverse impact on survival［J］. Ann Thorac Surg， 2003，76(4):1023-1028.
［2］ Fibla Alfara JJ， Gomez Sebastian G， Farina Rios C， et al. Lobectomy versus limited resection to treat nonsmall cell lung cancer in stage I: A study of 78 cases ［J］. Arch Bronconeumol，2003，39(5):217-220.
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［4］ 张青，付京，高炳趁，等. 老年人肺癌150例［J］. 第四军医大学学报，2005，26(4):296.