关于非体外循环冠状动脉搭桥手术麻醉70例

　　　　作者：段爱萍，蒯建科，姚立农，王刚

　　【关键词】　非体外循环冠状动脉搭桥术；麻醉
　　 0引言
　　近年非体外循环下冠状动脉搭桥手术（OPCAB）由于减少住院和ICU停留时间，避免了体外循环的不良影响及相关并发症，缩短手术时间，降低医疗费用等诸多优点而倍受关注. OPCAB手术的麻醉对于保证手术的成功实施至关重要，现将我院200401/200510完成OPCAB手术70例的麻醉过程和效果进行总结.
　　1临床资料
　　需冠脉搭桥患者70（男45，女25）例，年龄47～78岁，体质量55～98 kg. 心功能NYHAI Ⅰ～Ⅱ48例，Ⅲ级22例. 搭桥数1～5（2.6±1.3）支/患者. 术前30 min肌注吗啡10 mg，东莨菪碱0.3 mg. 入室后监测ECG， SPO2， BP，面罩吸氧. 静脉咪唑安定0.05～0.07 mg/Kg，氯胺酮0.4～0.5 mg/kg，芬太尼1.5～30 μg/kg及维库溴铵0.15 mg/kg麻醉诱导. 持续泵入丙泊酚1～3 mg/（kg・h）辅助异氟醚低浓度吸入维持麻醉，间断追加维库溴铵. 麻醉诱导至手术开始期间，中心静脉持续泵入硝酸甘油0.5～0.8 μg/（kg・min）. 8例患者血压降低超过30%，经静注多巴胺1～2 mg纠正；6例患者心率低至45～40 r/min，静注阿托品0.15～0.25 mg即改善. 术中在心包带线和安放心表固定器时易出现血压骤然波动，90%患者需在操作前静滴0.01%去氧肾上腺素3～6滴，纠正手术操作所致的血压下降. 5例患者切开心包后心率增快达90 r/min左右，间断静注艾司洛尔1～3次，每次10～20 mg，即可控制心率不超过80 r/min. 血压升高则通过增加异氟醚吸入浓度或丙泊酚泵入速度调控. 手术时间为（3.3±0.5） h，麻醉时间（4.1±0.4） h，术中输液总量（890±380） mL. 苏醒时间为术后（2.3±0.8） h，拔管时间术后（3.2±1.2） h. ICU停留时间（0.5～1.0） d，术后（7.0±1.6） d出院. 无脑血管意外、心肌梗塞等并发症，无住院期间死亡.
　　2讨论
　　① 合理应用麻醉药物维持循环稳定，减少心肌抑制及心肌氧耗，并应用血管活性药物纠正手术操作引起的血压波动，是OPCAB手术麻醉的核心. 采用小剂量咪唑安定和氯胺酮行麻醉诱导，根据患者心功能情况对二者剂量增减，以减少血压心率降低程度；芬太尼宜稀释后静滴，滴速随血压心率变化调整，并根据芬太尼输入量和血压心率下降趋势确定气管插管的时机，但即便如此，对于心功能代偿能力差及术前服用β受体阻滞剂等原因，仍有个别患者血压心率下降较甚，需应用多巴胺和/或阿托品予以纠正.

② 术中麻醉维持在注重血流动力学稳定的同时，还要保证足够的麻醉深度，防止术中知晓. 对于血压不能耐受麻醉而明显降低者，则连续静注小剂量多巴胺或去氧肾上腺素. 对于手术操作时，采用预先处理的方法，即在操作前先用去氧肾上腺素来将血压适度提升，可增强血压对手术操作的耐受性. 另外，术者与麻醉医师的及时交流，可方便麻醉医师及时预见和处理血压及心电异常. ③ 患者麻醉后尽快进行颈内静脉穿刺置管并泵注硝酸甘油0.5~0.8 μg/(Kg・min)直至手术后，可明显改善ECG ST段的异常状况. 术中为便于血管吻合操作，术者有时临时阻断冠状动脉，此时心肌缺血常表现为心排量降低及心率增加，应密切注意ECG和血压变化. 如血压降低，可应用去氧肾上腺素，不宜减少硝酸甘油剂量. 向ICU转送患者过程中用便携式呼吸机供氧通气并监测动脉压和ECG，保障患者安全.
　　OPCAB符合现代医疗安全、微创、低费用的要求. 本麻醉方法与体外循环下心脏手术的快通道麻醉（FTCA）［1］相近. 目前对OPCAB的麻醉方法尚无标准可言［2］. 咪唑安定与氯胺酮配伍用于心脏手术麻醉诱导尚未见研究报道，丙泊酚和异氟醚维持麻醉对心功能和心肌代谢的影响还需进一步探讨.
　　【

参考文献

】
　　［1］　　Cheng DCH， Karski J， Peniston C， et al. Early tracheal extubation after coronary artery by pass graft surgery reduces costs and improves resource use: A prospective， randomized， controlled trial［J］. Anesthesiology， 1996，85:1300-1310.
　　［2］　　Alston RP. Editorial Ⅱ: Offpump coronary artery surgery and the brain［J］. Br J Anaesth， 2000，84:549-552.