关于TACE，PVC和PEI介入联合治疗晚期原发性肝癌30例

作者：刘建辉，徐雪明，黄平，李凌，刘安文，魏建平，兰琼玉

　　【关键词】 肝肿瘤/药物疗法； 栓塞，门静脉；乙醇/治疗应用；介入治疗
　　1临床资料
　　晚期无手术指征原发性肝癌患者60例，治疗组30（男26，女4）例，年龄28～64（平均46）岁. Child A级12例，B级18例. 癌块&<5 cm 4例，5～10 cm 13例，&>10 cm 13例. 存在门脉癌栓者17例（56.7%）. 对照组30（男26，女4）例，年龄30～62（平均47）岁. Child A级10例，B级20例. 癌块&<5 cm 6例，5～10 cm 12例，&>10 cm 12例. 存在门脉癌栓者16例（53.3%）. 经导管肝动脉灌注化疗栓塞术（TACE） 采用seldinger插管法，每例使用碘化油5～20 mL，与抗癌药阿霉素（ADM） 40 mg，丝裂霉素（MMC）10～12 mg和5Fu 750～1000 mg充分混匀成乳状液后缓慢推注行选择性肝动脉化疗栓塞. B超引导下门静脉置管时辰化疗加持续化疗（PVC） 在TACE术后3～4 wk进行，采用在B超引导下行门静脉穿刺留置中心静脉软管外接三通阀，行顺铂（DDP）和5Fu时辰化疗. 所用方案：DDP 40 mg门静脉滴入每日15：00～17：00连续3 d，5Fu 4 g混入NS 140 mL中用全自动注药泵门静脉时辰化疗5 d. CT引导下瘤内无水乙醇注射术（PEI） 经过1～3次TACE或PVC后，在CT引导下用18G注射针置于瘤灶内注入医用无水乙醇，每次注入6～20 mL，1次/wk，1个疗程2～4次. 治疗组平均每例接受TACE治疗2.38次，PVC 2.46次，PEI 2.86次；对照组平均每例接受TACE治疗2.63次. 结果治疗有效率提高（P&<0.05，表1）.表1介入联合治疗晚期肝癌生存率和有效率比较治疗组有2例生存期超过36 mo，且肿瘤缩小比对照组更明显（P&<0.01）. 治疗组门脉癌栓消失率为64.7%（11/17），对照组为43.75%（7/16）， 两组间差异有统计学意义(P&<0.05). TACE并发症主要是栓塞综合症5例，患者均能耐受. PVC的并发症主要有：疼痛7例、中心静脉管脱落1例，门静脉化疗后的化疗反应15例. PEI的并发症是乙醇溢出导致一过性疼痛2例. 我科上述病例在实际治疗过程中，均未出现严重并发症.
　　2讨论
　　TACE是治疗晚期原发性肝癌的首选治疗措施［1-2］， 但TACE往往不能使肿瘤完全彻底环死，对已有肝内转移及门脉有癌栓者疗效更差. 门脉癌栓被认为是导致肝内外转移的病理基础和根源［1-2］. 据研究［3］肝癌的癌结节具有肝动脉与门静脉双重供血，肝动脉直接进入瘤结节中心，门脉血供大部分分布于肿瘤的边缘，有些肝癌如无包膜型肝癌其门脉供血甚至超过肝动脉，肝癌经TACE后门脉供血还会增加，根据这个特点，我们采用TACE加上门静脉时辰化疗与持续化疗双重的治疗，以达到抑制甚至杀灭主瘤、周边肿瘤组织、肝内播散结节和门脉癌栓，使肝癌的治疗效果得到进一步提高. 但TACE与PVC双重治疗对缺乏血供的病灶或对有被膜和被膜外浸润者，坏死并不充分，经2～3次TACE后，肝动脉已有严重狭窄或闭塞，同时有侧支循环形成. 多次的TACE加上PVC的治疗后，不但难以把药物注入残留的病灶，反而常因药物较多地进入非癌肝导致肝功能的损害. 而此时行PEI的治疗，利用无水乙醇快速的蛋白凝固作用，注入于瘤体及周边组织，发挥无水乙醇对肿瘤的破坏作用，选择性地使肿瘤组织坏死，增加了治疗力度，减少了复发机会，进一步提高了疗效［3-4］，这就是三介入治疗的理论依据. 有人统计［5］表明，插管1次与2，3次比较其生存率差异有显著性，而插管2次与3次则无显著差别，因而不主张3次以上的TACE和PVC治疗. 我们认为对于血管较丰富的肝癌组织，多次无水乙醇注射可使得肝内血管狭窄和闭塞，影响TACE和PVC的治疗效果，应在TACE和PVC治疗效果不再增加或不再适宜时，应及时行PEI的治疗为妥，以进一步提高疗效. 三介入综合治疗的优越性在于这三种治疗方法的互补作用. 本资料表明，三介入综合治疗与单纯的TACE（对照组）比较差异有显著性，充分体现了综合治疗的优越性，可明显改善晚期原发性肝癌的愈后.
　　【参考文献】
　　［1］ 汤钊猷. 现代肿瘤学［M］. 上海：上海医科大学出版社，2000：756.
　　［2］ 南克俊，景钊，张小战，等. 中晚期肝癌不同治疗方案疗效观察［J］. 第四军医大学学报，2004，25（1）：62.
　　［3］ 李树萍. 肝癌基因治疗综合途径的研究进展［J］. 国外医学肿瘤学分册，2002，29（2）：142.
　　［4］ 赵锡力，赵志军，周青，等. 肝动脉化疗栓塞联合超声导向经皮穿刺注射无水乙醇治疗巨块型肝癌［J］. 第四军医大学学报，2004，25(15):1382.
　　［5］ 吴沛宏，李立，张益民. 肝动脉栓塞联合CT导向下碘油乙醇注射治疗原发性肝癌的疗效观察［J］. 中华肿瘤杂志，1998，（20）5：392-393.