关于创伤性膈疝伴空腔脏器穿孔10例

【关键词】 膈疝
　　【关键词】 膈疝，创伤性；穿孔;空腔脏器
　　1临床资料
　　197607/200301共收治疝内容物为空腔脏器的创伤性膈疝10(男6，女4)例，年龄15~65岁，受伤至确诊时间1 h~1 a，术前确诊5例，误诊为脓胸2例，1 wk后患者高热误诊为脓胸1例，剖胸探查发现胃疝入胸腔，胃底坏死穿孔，胸腔内为胃内容物，给予胃部分切除、膈肌修补术，并用大量抗生素冲洗胸腔，1 wk后治愈出院. 误诊为血气胸3例，1例 女24岁，车祸在外院治疗1 wk后转入我院，患者左胸闷痛，气急，左肺呼吸音减弱，心尖搏动稍左移，上消化道钡餐造影，发现左胸腔胃，手术发现左膈肌内前缘破裂口3~4 cm，胃底及大网膜疝入胸腔，颜色变暗，胃底穿孔，胸腔内有500 mL积液，行胃底及大网膜切除、膈肌修补术，术后18 d治愈出院. 1例 男 65岁，闭合性胸部损伤2 d，呼吸困难加重，左胸闷痛并向左肩部放射，左肺呼吸音弱，叩诊呈浊音，左胸腔抽出不凝的血，行左胸腔闭式引流术，术后2 d，症状不见好转，并出现恶心，呕吐咖啡色胃液，剖胸探查见：左膈肌中央部裂口的3~4 cm，疝入胸腔胃底坏死穿孔，行胃切除、膈肌修补术，术后35 d治愈出院. 穿孔的器官为胃7例，空肠2例，胃和空肠同时穿孔1例. 闭合性损伤6例，开放性损伤4例. 临床表现：胸闷、呼吸困难、恶心、呕吐、高热、胸痛，无明显休克症状. 术前经上消化道造影、CT证实：膈疝疑胃破裂者4例，膈疝疑空肠破裂者1例. 本组10例均经开胸探查空腔脏器破裂切除或修补，膈肌修补术. 均治愈出院.
　　2讨论
　　创伤性膈疝误诊率30%
~50%［1］. 由于膈肌裂口较小，脏器疝入后不能滑动形成绞窄易造成脏器穿孔. 膈肌破裂后，由于胸腹腔压力差，腹腔脏器很容易疝入胸腔，特别是饱餐后更易形成膈疝，可引起循环和呼吸功能的障碍［2，3］. 我们认为：①警惕重度创伤、下胸部和上腹部锐器伤患者存在创伤性膈疝的可能，特别是左侧应高度怀疑有否合并腹部空腔脏器穿孔；②怀疑创伤性膈疝者，X线片正常不能排除创伤性膈疝，重复作X线检查，可提高术前诊断率，放置胃管摄胸部X线片有助于确诊，尽快行上消化道造影；③怀疑有创伤性膈疝上述检查又不能确诊者，伤情允许可行CT或MRI检查［1］；④不明原因的呼吸困难应想到本病可能. 缝合时需注意间、边距，不宜太稀、少［4］.
　　【参考文献】
　　［1］ Tresallet C， Menegaux F， Izzillo R， et al. Usefulness of CT reconstructed pictures for diaphragmatic rupture after blunt trauma［J］. J Am Coll Surg，2004; 198(4): 666-667.
　　［2］ Sartipy U， Franneby U， Dellgren G， et al. Traumatic rupture of the diaphragm. Severe late complications of missed diaphragmatic rupture following a traffic accident 20 years ago［J］. Lakartidningen， 2004; 101(4): 288-289.
　　［3］ Basso SM， Caratozzolo E， Massani M， et al. Nocturnal dyspnea in a young adult male patient: A typical case of an unrecognized traumatic rupture of the diaphragm［J］. J Trauma， 2004; 56(3): 720.
　　［4］ 罗国荣. 急性创伤性膈疝２８例临床分析［J］. 第四军医大学学报，2000;21（9）：1132.