关于复杂Pilon骨折42例手术治疗的临床观察

作者：米明珊，赵希唐，沈生军，张广源，高国梁

　　【关键词】 Pilon骨折; 复杂;手术

　　1临床资料
　　本组共42(男36，女6)例；年龄19~56(平均年龄34)岁. 左侧15例，右侧27例. 致伤原因均为高能量损伤，其中高处坠落伤20例，交通伤17例，重物砸压伤3例，踏空扭伤2例. 开放者12例，闭合者30例. 按照RuediAllgower标准［1］RuediII型17例，Ⅲ型25例. 合并颅脑损伤4例，腹部闭合性损伤1例，其他骨折者5例，合并糖尿病、心律失常（房颤）、高血压各1例.42例患者中29例合并腓骨骨折，II型12例，Ⅲ型17例. 均采用腓侧后缘切口，用解剖板或1/3管型钢板恢复腓骨解剖长度与轴线. 胫骨下端处理 ：采用统一胫前切口（沿胫嵴）至踝关节水平弧形指向内踝尖，保护大隐静脉，采用软组织保护技术切至骨膜下剥离，显露骨折. 先恢复胫骨关节外骨折断端，恢复支架解剖关系方有利于关节面的复位. 胫骨外柱（即胫骨外侧骨块骨折线多数偏后）先行恢复，然后在直视下处理后唇及内踝（即后柱及内柱）. 而前柱（前唇、穹顶的）骨块往往粉碎，我们采用骨胶协助复位维持，复位后采用AO三叶板，胫骨远端外侧解剖板结合螺钉固定. 必要者结合外固定支架. 融合者采用跖屈5~10°位. 植骨问题 我们对RuediII型者不予植骨，Ⅲ型者视其复位后缺损大小，＜0.5 cm3不予植骨，＞0.5 cm3者予植骨. 用异体骨3例，自体骨6例.择期手术者常规用特制下肢棉垫均匀包扎并高抬患肢，双联抗生素应用并脱水治疗2～5 d. 开放者应用时间相对延长. 外固定者针道加强护理. 制定个体化功能锻炼计划与患者定期电话交流或预约复诊并全程监控锻炼直至负重行走. 结果: 随访6～58(平均17) mo，骨折均愈合，X线片显示骨痂形成（术后计算）4～20 wk，平均9．6 wk，按照Mazur评分标准［2］评估：切开复位内固定组II型优13例，良2例；Ⅲ型优13例，良1例，可2例，差2例. 总优良率近88％. Ⅲ型优良率达78%. 有限内固定结合外固定组II型优4例，良1例. Ⅲ型优1例，良1例，可0例，差1例. 总优良率77.8％. Ⅲ型优良率50％. 融合术均获成功. 并发症: 骨折延迟愈合2例. 骨折复位高度丢失2例，钉道松动2例，3例出现重度创伤性关节炎. 皮肤切口边缘坏死1例经换药痊愈. 1例创面无法闭合者伴轻度感染换药至创面新鲜后植皮痊愈. 　　2讨论
　　Pilon骨折伤后早期往往肿胀明显，此时急于手术势必导致容易导致伤口开裂或皮肤坏死. 我们采用特制棉垫下肢加压包扎预防水肿效果显著（自大腿中1/3以下均包扎仅留足趾观察血运），也为手术创造了良好的条件. 在临床实践中，我们将胫骨关节面和胫骨下段视为整体，将关节面分作5个区，称为4柱1顶. 对大多数医生来讲复位关节面仍然是难题，我们的经验是：先大后小，先支架后看面. 化零为整. 先纠正腓骨，而后观察外侧柱与胫骨皮质是否复位，长度是否恢复. 本组有3例患者最终采用踝关节融合手术，术中发现胫骨软骨面缺损对应处距骨也出现较严重继发病损，融合疗效确切，此3例均系软骨缺损较大及伴有较重软组织损伤，对极严重的Pilon骨折（伴有软骨面＞1 cm缺损和软组织缺损者），是否一期融合值得进一步探讨.
　　功能锻炼是康复的重要手段，为保证手术疗效我们采用全程监控手段有效保证了康复计划的顺利实施，疗效突出. 采用何种固定方式，各家观点不统一，我们认为不应追求“潮流”，医生面对患者必须具体分析具体对待，只要适应症选择得当，不同的方法均能取得有价值的结果.
　　【参考文献】
　
　　［1］Ruedui TP，Allgower M.The operaitive treatment of intra articular fractures of the lower end of the tibia［J］. Clin Orthop，1979，（138）：105.
　　［2］Mazur JM，Schwartz E，Simon SR. Ankle arthrodesis：Longterm followup with gait analysis［J］. J Bone Joint Surg（Am），1979，61：964.