原发性十二指肠恶性肿瘤67例诊断和治疗浅析

作者：刘建， 林汉庭， 孙立峰， 方晓明， 刘金新， 郑树

　　【关键词】 原发性十二指肠恶性肿瘤; 诊断; 治疗; 预后
　　1对象和方法
　　1.1对象
　　收集了蚌埠医学院附属医院和浙江大学第二医院(部分病例)199802/200303间共67（男35，女32)例原发性十二指肠恶性肿瘤病例.
　　1.2方法
　　回顾性分析方法. 全部为手术病例，并都有完整的病理资料，62例有随访资料. 年龄28~85岁；肿瘤位于乳头上区（1，2段）的19例，十二指肠乳头区（3段）38例，乳头下区（4段）的10例，以乳头区最多(38/67). 腺癌共60例（60/67），分化良好者39例，占腺癌（39/60），分化较差者21例（21/60），黏液腺癌4例，间质瘤4例，均为恶性，平滑肌肉瘤2例，腺鳞癌1例.
　　2结果
　　2.1临床诊断有黄疸者11例，十二指肠梗阻者12例，腹块者3例，消化道出血者4例，37例仅有消瘦、贫血和消化不良等非特异性症状. 术前确诊仅7例. 术前诊断为胆总管占位、胰头癌和壶腹部占位者84％(56/67)，不明原因行剖腹探察者13％ (9/67). 术后证实确诊病例仅7例，占10％（7/67），术后证实误诊病例31例，占46％（31/67）.
　　2.2手术术式67例中行Child(Wipple改良术式)49例，占73％(49/67)，其中保留幽门3例；另外行胰腺全切2例；行十二指肠节段切除2例；行胃肠短路手术8例（其中3例并行胆道空肠短路）；活检手术6例. 手术切除率79%(53/67).
　　2.3术后病理腺癌共60例，占总病例的90％. 其中乳头状腺癌40（高分化27，中低分化13)例；管状腺癌16（高分化12，中低分化4)例；黏液腺癌4例；腺癌中高分化者39例，占癌58%. 间质瘤4例，均为恶性；平滑肌肉瘤2例. 腺鳞癌1例.
　　2.4并发症和死亡率有并发症者12例. 其中胰漏3例，消化道出血3例，肠梗阻2例，胆漏2例，腹腔脓肿和膈下积液各1例. 全组死亡3例，死亡率5%（3/67）.
　　2.5预后62例恶性肿瘤得到随访，其中54例切除病例，7例短路手术病例，活检病例1例；有10例随访满5 a；38例随访满3 a. 根治性切除组1， 3， 5 a存活率分别为96％（52/54）， 76％(36/47)和49％(17/35)，未切除组1 a存活率为37%(3/7)，均在32 mo内死亡. 　　3讨论
　　本组有特异性症状者43%，而无特异性症状占57%. 误诊率为46％. 误诊主要原因可能有：①缺乏特异性症状;②症状表现多样;③并发症掩盖干扰判断;④医生往往对十二指肠肿瘤缺乏足够的辨别知识. 本组不明原因行剖腹探察的9例，占12%，其中6例行根治性切除，因此我们认为对不明原因怀疑为十二指肠肿瘤者积极剖腹探查不失为明智的办法. 术前诊断主要靠X光影像检查和纤维十二指肠镜，对符合以下几点的患者应予考虑十二指肠恶性肿瘤：①年龄超过50岁，有消化道非特异性症状但不能用常见消化道疾病解释的；②黄疸伴有胆管扩张，影像学检查未见胰头肿大的；③有胆道和十二指肠双重梗阻的；④反复发作的十二指肠溃疡，内科治疗效果不佳的；⑤胃病伴有明显的呕吐症状的.
　　十二指肠恶性肿瘤治疗以外科手术为主，必须结合患者肿瘤的部位、肿瘤周围的器官侵袭情况、患者的体质、年龄以及有无其他基础病变等综合考虑［1］. 多采用Wipple氏胰十二指肠切除术；手术并发症以胰漏较多见，胰十二指肠切除术胰漏发生率约为10％［2］. 本组52例行Child手术，胰漏发生仅3例. 我们处理胰腺残端时将空肠吻合端掌黏膜破坏约5厘米，再套入胰腺残端，行捆绑缝合，此方法有效防止了胰漏的发生［3］.
　　十二指肠恶性肿瘤以腺癌最多，分化往往较好. Zar等［4］报道263例腺癌分化高的占大多数. 本组所有腺癌中高分化者43例，占71%，这可能是十二指肠肿瘤治疗效果较好的原因之一.
　　【参考文献】
　　［1］ Stephens J， Kuhn J， O’Brien J， et al. Surgical morbidity， mortality， and longterm survival in patients with peripancreatic cancer following pancreatic duodenectomy［J］. Am J Surg， 1997;174(6):600-604.
　　［2］ 杨维良， 聂刚， 赵刚. 十二指肠乳头肿瘤的诊断与治疗［J］. 中国普通外科杂志， 2001; 10(4): 347-349.
　　［3］ 倪克梁，彭淑牖，崔健，等. 胰十二指肠切除术并发症的预防［J］. 肝胆胰外科杂志， 2002; 14(4):239-240.
　　［4］ Zar N， Holmberg L， Wilander E， et al. Survival in small intestinal adenocarcinoma［J］. Eur J Cancer， 1996;32A(12):2114-2119.