作者：张剑宁，章翔，李兵，付洛安，王占祥，费舟，张永琴
【关键词】 脑肿瘤，
【关键词】 脑膜黑色素细胞瘤；脑肿瘤；病理；治疗
0引言
颅内脑膜黑色素细胞瘤很少见，国外也多为个案报道［1，2］. 因此对其临床病理表现及生物学行为缺乏系统的观察，往往将此瘤与恶性黑色素瘤相混同. 我们共遇到资料完整的颅内脑膜黑色素细胞瘤4例，结合文献对其临床、病理、预后等进行讨论，供同道参考.
1对象和方法
1.1对象例1，男，43岁，因头痛、左面部麻木2 a入院. 神经系统检查：左侧三叉神经2， 3支支配区面部浅感觉减退，余无异常. 头颅CT示左额颞近蝶骨大翼部类圆形均匀高密度占位病变，边缘清楚，周围轻度脑水肿，肿瘤有均匀一致强化效应. 左翼点入路开颅手术，肿瘤主体位于左颞叶前内侧侧裂内，黑色，包膜完整，质地中等硬度，血供较丰富，与额颞脑组织有轻度粘连，易分离. 硬脑膜局部呈黑色，肿瘤基底位于蝶骨大翼及颅中凹前部，显微镜下分块完整切除肿瘤及其包膜和受浸的硬脑膜，大小约4.5 cm×5.0 cm×4.5 cm. 病理诊断：脑膜黑色素细胞瘤. 术后患者症状缓解，直线加速器放疗60 Gy，痊愈出院，随访20 mo，无肿瘤复发迹象.
例2，男，51岁，头痛、头晕、呕吐、复视4 mo入院，体检：左眼外展受限，双眼视乳头水肿. CT示左额镰旁高密度占位病变，周围脑水肿明显，左侧脑室受压移位. 左额瓣开颅，见左额顶肿瘤周围蛛网膜下腔有黑色素聚集，肿瘤呈黑色，结节状，有包膜，质软似泥样，血供较丰富，基底位于大脑镰，显微手术全切肿瘤，大小约2 cm×5 cm×3 cm. 病理诊断：脑膜黑色素细胞瘤. 术后放疗60 Gy，随访5.5 a无复发，正常工作.
例3，男，42岁，头痛、呕吐、行走不稳0.5 a入院，体检：双侧眼球水平震颤，双侧视乳头水肿，步态蹒跚，昂白征(+). CT示小脑蚓部类圆形略高密度占位病变，边缘清，四脑室受压变形移位，幕上脑室轻度扩大，病变有轻度均匀一致强化效应. 后颅凹中线切口开颅，局部脑膜黑染增厚，肿瘤呈棕黑色，质软，有包膜，血供一般，显微镜下全切肿瘤，大小约4.0 cm×4.5 cm×3.0 cm. 病理诊断：脑膜黑色素细胞瘤. 术后放疗60 Gy，随访5 a无复发.
例4，女，40岁，头痛、头昏、嗅觉障碍1 a为主诉入院，体检：右侧嗅觉消失，双眼底视乳头轻度水肿. 头颅CT示右前颅凹底类圆形略高密度占位病变，边界清楚，颅底骨质有破坏，病变部分已突入右筛窦内. 肿瘤有均匀一致强化效应. 采用右额颞瓣开颅，见肿瘤位于右前颅凹底，呈黑灰色，有包膜，与脑组织有分界，大小约4.0 cm×5.0 cm×3.5 cm，与颅底硬膜粘连并突入右筛窦内，局部骨质轻度侵蚀. 显微镜下完整切除肿瘤并颅底硬膜、受侵骨质. 取颞骨鳞部骨片及颞肌修补颅底骨缺损. 病理诊断：脑膜黑色素细胞瘤. 术后常规放疗，随访3 a未见复发.
1.2方法
1.2.1光镜检查瘤细胞呈梭形或卵圆形，旋涡状分布，核卵圆，核仁明显，无核分裂像，胞质内可见大量黑色素颗粒沉着，间质可见血管增生(图1). 有时瘤内可出现砂粒小体和局灶性钙化，似纤维型脑膜瘤.
图1脑膜黑色素细胞瘤光镜检查见瘤细胞呈大小较一致梭形，胞质内有黑色素颗粒HE×80（略）
1.2.2免疫组织化学检查4例患者组织切片均作了免疫组织化学检查，检查项目包括S100蛋白，Vimentin，抗黑色素瘤抗体(HMB45)，细胞角蛋白(cytokeratin)，胶质纤维酸性蛋白(GFAP)及上皮膜抗原(EMA)(表1).
表1颅内脑膜黑色素细胞瘤免疫组织化学检查结果（略）
2讨论
2.1临床表现中枢神经系统脑膜黑色素细胞瘤也称黑色素性脑膜瘤，很少见. 从1972年首例报道至今，国外文献只有近20例，国内更少见［3，4］. 文献中该瘤发病年龄在9 mo～71岁之间，好发年龄为40～45岁，男女比例约为1.3～2.0∶1.0［5，6］. 本组患者年龄40～51岁，平均44岁，男3例，女1例，与文献报道基本一致. 脑膜黑色素细胞瘤可发生于颅内和椎管内，约1/3位于颅颈交界区 . 肿瘤位于颅内者以颅底最多见，Maiuri等［3］总结文献中颅内脑膜黑色素细胞瘤均位于颅底. 也有作者报道以后颅凹较多见 . 本组4例分别位于前、中颅凹底，大脑镰旁及小脑蚓部，与文献不尽相同. 可见该瘤可发于颅内任何部位，倾向位于颅底及脑膜附属结构附近，类似于脑膜瘤的好发部位，并与脑膜有较紧密联系. 该瘤患者临床表现与一般颅内肿瘤无异，主要是进行性脑受压而引起的高颅压症状和局灶性神经损害症状，病史数月至几年不等. 本组4例患者皮肤及眼色素层均未查见黑色素病变.
据文献介绍，脑膜黑色素细胞瘤的MRI表现颇具特征，肿瘤在T1加权像上呈等信号或高信号，T2加权像上呈低信号，与脑膜瘤明显不同［5］. 但也有报道该瘤在T2像上呈高信号者. 一般认为肿瘤在MRI上的表现主要取决于瘤内黑色素含量的多少，而Maiuri等［3］则进一步认为黑色素内的稳态自由基是影响MRI信号的主要因素. 肿瘤的色素化程度与其典型的MRI表现有待于大量病例的积累和进一步观察. 本组患者均无MRI资料，是一缺憾.
图2脑膜黑色素瘤CT扫描，左额颞类圆形均一高密度病变，周围有脑水肿（略）
2.3组织病理学特征颅内脑膜黑色素细胞瘤肉眼所见均为单发，有完整包膜，界线清楚，表面光滑，呈黑色或灰棕黑色，肿瘤体积较大，直径3～5 cm不等. 肿瘤位于脑组织外，主要是压迫临近脑组织而不呈侵润性生长，而其基底则多与硬膜瘤有较紧密粘连，仅1例前颅凹底肿瘤对邻近骨质有侵蚀.
光镜检查肿瘤细胞分化较好，排列类似脑膜瘤，主要特征为胞质内有大量黑色素沉着，核分裂相少见或无，表现为良性组织学形态. 该瘤的组织学起源有2种意见［7］，一种认为起源于软脑膜的黑色素细胞，另一种认为起源于脑膜皮细胞. 文献中及本组病例免疫组织化学研究均表明脑膜黑色素细胞瘤对S100，Vimentin及HMB45呈强阳性，而EMA，Cytokeratin和GFAP呈阴性［8，9］. 这些资料倾向于支持该瘤起源于软膜黑色素细胞，但其真正起源有待进一步研究证实. 最重要的是该瘤应与转移性黑色素瘤鉴别，我们认为应着重注意：① 皮肤及眼色素层有无黑色素病变；② 肿瘤的部位；③ 瘤细胞的组织学形态及免疫组化和电镜检查资料等. 颅内转移性黑色素瘤常位于大脑半球灰质或灰白质交界处，瘤内常有出血，组织学形态倾向于恶性，但有时必须靠详细的尸检才可下结论.
2.4治疗及预后脑膜黑色素细胞瘤组织学呈良性，具有完整包膜，因此手术全切肿瘤是首选治疗方法，尤其是显微手术全切肿瘤及其包膜和临近受侵的硬膜、骨质，有望获得痊愈. 尽管如此，文献中报道4例患者在初次手术后7～44 mo内复发，需再次手术. 本组4例患者显微镜下全切肿瘤并辅以放疗，随访1.0～5.5 a未见肿瘤复发. 我们建议肿瘤全切后应常规予以放疗. 该瘤生物学行为良性，生长较缓慢，虽然术后可有复发，但不转移. 文献中1例患者17 a内曾进行4次手术，但肿瘤仍位于原处，可见该瘤有可能通过完全切除而长期生存. 其确切的预后仍需通过多数病例长期随访才能断定.
【参考文献】
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