作者：白海 欧英贤 王存邦 魏亚明 潘耀柱 欧建峰 徐淑芬
【关键词】 白血病
关键词: 干细胞;异基因移植;外周血;白血病;移植物抗宿主病
摘 要:目的 应用异基因外周血造血干细胞移植（Allo-PB-SCT）治疗急慢性白血病. 方法 白血病15例，包括急性非淋巴细胞白血病7例，急性淋巴细胞白血病3例，慢性粒细胞白血病4例，淋巴瘤白血病1例.供者15例中13例为HLA-Ⅰ/Ⅱ抗原完全相合的同胞，1例慢粒急粒变的患者为HLA半相合母亲作供者.1例女性急淋患者其供者为一个B位点不合的胞妹.15例供者均用rhG-CSF5μg・kg-1 ・d-1 ，sc，共6～7d，5d起用CS3000plus分离外周血单个核细胞1～3次，预处理方案采用常用的TBI与联合化疗方案. 结果 移植后粒细胞恢复≥0.5×109 ・L
-1 为18（16～21）d，血小板≥20×109 ・L-1 为25（19～35）d.15例患者中发生急性移植物抗宿主病（GVHD）5例（33%），其中1例为子母间移植.4例女性患者均无急慢性GVHD发生，包括1例1个B位点不合的ALL患者.15例患者移植均成功，至报告时无病存活9例（60%），存活时间平均23（15～52）mo.死亡的6例（40%），死于间质性肺炎2例，包括母子间半相合移植1例;慢性GVHD肝脏功能衰竭死亡2例;慢性GVHD伴肺结核死亡1例;1例MDS转化的ANLL-M6 ，CR6mo后白血病复发死亡. 结论 Allo-PBSCT是治疗急慢性白血病的有效方法.
Keywords:stem cell;allogeneic transplantation;peripheral blood;leukemia;graft-versus-host disease
Abstract:AIM To evaluate the use of allogeneic peripheral blood stem cell transplantation for treatment of acute and chronic leukemia.METHODS 15patients with leukemia in-cluding7cases with acute non-lymphocytic leukemia，3cases with acute lymphocytic leukemia，4with chronic myelocytic leukemia and one with lymphoma leukemia were treated with allogeneic peripheral blood stem cell transplantation from HLA-identical sibling（13cases）and HLA-haploidentical mother（one case）and HLA-identical except one B point site.All patients were mobilized with G-CSF and peripheral blood stem cells were collected after4days mobilization by CS-3000.The conditioning regimen included the high dose com-bination chemotherapy and TBI.RESULTS After trans-plantation，median（range）time for the recovery of granulo-cyte≥0.5×109 ・L-1 and platelets≥20×109 ・L-1 was15（13～20）d and15（13～20）d respectively.Acute GVHD was observed in5patients（33%），of which one transplanted from HLA-haploidentical mother，chronic GVHD in7pa-tients（47%）.All of four women patients were not found with acute and chronic GVHD.After follow-up of23（15～52）months，9patients（60%）were still in disease-free sur-vival.6patients died including two of interstitial pneumonia，two of chronic GVHD in liver，one of tuberculosis and one of leukemia relapse who developed leukemia from MDS and did not get remission before transplantation.CONCLUSION Allo-PBSCT is a efficacious treatment for the patients with a-cute and chronic leukemia.
0 引言
近年来，自体和异体外周血干细胞移植（PBSCT）已广泛用于治疗恶性血液病［1］ ，它的主要优点为移植后造血重建快、感染并发症少、费用低，且避免了对供体麻醉及多部位穿刺采集骨髓细胞的不便［2］ .我们应用异基因外周血干细胞移植（Allo-PB-SCT）治疗了急慢性白血病患者15例.
1 对象和方法
1.1 对象 急慢性白血病15（男11，女4）例，年龄14～45（平均34）岁，ANLL7例，其中ANLL-M1 1例，M
2 3例，M5 2例，M6 1例;ALL3例（L1 1例，L2 2例），慢性粒细胞白血病4例，NHL骨髓侵犯1例;6例ANLL中，除1例M6 为MDS转化者末缓解难治外，其余移植时均为CR，其中CR1 3例，CR2 2例;ALL3例均为CR1 ;CML中1例为急粒变末缓解，1例为加速期，余2例均为慢性期.在供者15例中13例为HLA-Ⅰ/Ⅱ抗原完全相合的同胞，1例慢粒急粒变的患者为HLA半相合母亲作供者.1例女性急淋患者其供者为一个B位点不合的同胞供者.HLA-Ⅰ类抗原用血清学方法测定，HLA-Ⅱ类抗原用特异性序列寡核苷酸探针杂交（SSOP）方法测定.其中供受者性别和红细胞主要血型不同者分别各为7例和5例，供者年龄16～43岁.
1.2 方法
1.2.1 PBSC动员采集和测定 15例供者均用rhG-CSF（Kirin公司）5μg・kg-1 ・d-1 ，sc，5～7d，第5日起用CS3000plus（Baxter公司）分离外周血单个核细胞（PBMNC）1～3d，每次循环血量10L.计数单个核细胞数，用流式细胞仪（FAC-Scalibr，BD公司）测定CD34+ 或CD34+ /CD38- 细胞数，常规半固体培养法测GM-CFU.
1.2.2 移植前预处理 采用我科常用的TBI和VEAMC方案［3］ ，即全照射6.0～7.0Gy（放射率9.2cGy・min
-1 ，-5d），长春地辛2.8mg・m-2 （-5d），VP16120mg・m-2 （-5d，-4d），阿糖胞苷300mg・m-2 （-5d，-6d），米托蒽醌6mg・m-2 （-4d，-3d），环磷酰胺60mg・kg-1 （-2d），0d起静脉输入供者PBSC.
1.2.3 移植过程及移植后治疗 移植期间患者住空气层流洁净室接受全环境保护，并酌情给予多种抗生素交替，无环鸟苷、大扶康等，以及血小板成分及全血输注等.PBSCT回输后3d sc rhGM-CSF或rhG-CSF150μg・12h-1 ，7～9d.为防治GVHD，采用短程甲氨喋呤（MTX）及环孢菌素A（CSA）联合方案，即MTX1d15mg，3，6，9和11d各10mg，CSA2.5mg・kg-1 ・d-1 ，分2次po，保持血药浓度在125～240μg・L-1 .同时给予人静脉丙种球蛋白（IVIG）5～10g・d-1 ，约2wk.为防治出血性膀胱炎，环磷酰胺输注后常规给予美思纳，并输入50g・L-1 碳酸氢钠溶液及水化治疗.肝静脉闭塞（HVOD）的防治采用复方丹参、前列腺素E、潘生丁及安体舒通等药物［4］ .
2 结果
经G-CSF动员的供者经1次（2人），2次（9人），3次（5人）分离后，共采集单个核细胞（MNC） 5.3（2.6～8.2）×108 ・kg-1 ，GM-CFU12.6（7.1～20.8）×104 ・kg-1 ，CD34+ 细胞5.2（2.8～6.8）×106 ・kg
-1 .动员采集顺利，无1例失败，说明G-CSF动员正常供者效果确切.
2.1 造血功能重建植活 移植后1wk外周血中WBC即降至（0.02～0.075）×109 ・L-1 ，粒细胞为0，血小板最低在1×109 ・L-1 以下，此时骨髓象极度荒芜，极少有核细胞.粒细胞恢复≥0.5×109 ・L-1 为18（16～21）d，血小板≥20×109 ・L-1 为25（19～35）d.3wk始骨髓渐显增生活跃.女性供者9例，男性供者6例，7例供受者性别不同，8例供受者性别相同.移植后14例受者经性染色体，红细胞ABO血型或其亚型，或VNTR基因检测证明异体造血细胞移植成功.4例CML移植前Ph染色体阳性，移植后均消失.
3 讨论
正常时外周血中CD34+ 干细胞的含量只有0.1%～0.2%，只有骨髓中CD34+ 细胞数1%～10%，所以从供者骨髓中动员出足够量的CD34+ 细胞是移植成功的关键.可用于临床的动员剂有葡聚糖和各种细胞因子等，由于基因工程技术的发展和其产品的临床广泛应用，细胞因子动员具有使用方便，动员效果明显而稳定而成为常规的动员方法，我们应用G-CSF5μg・kg-1 ・d-1 动员，5d开始采集分离干细胞，所有患者经1～3次分离后均可达移植阈剂量以上，共采集单个核细胞（MNC）5.3（2.6～8.2）×108 ・kg-1 ，GM-CFU12.6（7.1～20.8）×104 ・kg-1 ，CD34+ 细胞5.2（2.8～6.8）×106 ・kg-1 ，所有患者均成功重建造血功能，粒细胞恢复≥0.5×109 ・L-1 为16～21d，血小板≥20×109 ・L-1 为19～35d，造血功能明显快于异基因骨髓移植.
Allo-PBSCT移植物中由于含有较骨髓多的成熟淋巴细胞［5］ ，GVHD的发生是临床应用的主要问题，但经过十多年的临床研究发现，Allo-PBSCT后急性GVHD的发生并不比Allo-BMT高，急性GVHD的发生率约为50%，并且以Ⅰ和Ⅱ度GVHD为主，Ⅲ度以上GVHD发生率较低，但造血恢复后晚期的慢性GVHD的发生要高于Allo-BMT［1］ .本报告15例患者慢性GVHD发生6例，其中2例为慢性GVHD肝脏损害治疗无效死亡，为晚期死亡的主要原因之一，所以应重视Allo-PBSCT术后慢性GVHD的预防和治疗的研究［6］ .本报告全部4例女性患者均无急慢性GVHD发生，移植后很快恢复正常生活，女性是否较男性GVHD发生率低，有待进一步研究.
其他的并发症尚有间质性肺炎与巨细胞病毒感染，和全身照射有一定的关系，本报告15例患者有2例发生间质性肺炎（13%），均治疗无效死亡.移植后纯红再障的发生与主要血型不合，血型转换有关，治疗以血浆置换，强的松治疗为主，本文发生1例，治疗效果明显，治愈后无复发.
参考文献
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