【关键词】 胆囊切除术
关键词: 腹腔镜;胆囊切除术
0 引言
近年来，对于胆囊炎胆石症的外科治疗，采用腹腔镜胆囊切除术（Laparoscopic cholecystectomy，LC）已经非常广泛，其具有创伤小、恢复快、外观美容效果好等优点，已为广大患者普遍接受.在此之前有很多外科医生开展了小切口微创胆囊切除术（mini-open cholecystectomy，MC），也收到同样的效果.那么，如何评价这两类手术，如何选择LC或MC的适应症，为此我们作如下比较和探讨.
1 临床资料
选择我科1998-10/2001-10开展的LC患者95例（男38，女57）例，年龄20～65（平均51.2）岁，分别为慢性结石性胆囊炎50例，急性胆囊炎10例，萎缩性胆囊炎9例，胆囊息肉26例.选择同期开展的与LC患者病情相似的MC122（男43，女79）例，年龄23～85（平均53）岁，其中结石性胆囊炎84例，胆囊息肉30例，胆囊结石并胆总管结石8例.胆源性胰腺炎病史者4例，有上中腹手术史者5例，术中发现Mirrizzi综合征3例，其中Ⅰ型2例，Ⅱ型1例.结果:95例LC顺利完成91例，时间为25～115min，平均（55.8±36.1）min，4例中转开腹手术，分别为:Calot三角粘连致密3例，出血1例.术后恢复良好，平均2d出院.MC组:胆囊切除113例，胆囊切除、胆总管探查术9例，患者术后经过顺利，无1例副损伤，其中横切口8例，切口瘢痕更小.
2 讨论
2.1 两种手术的基本方式 在选择LC或MC前有必要对两种术式的基本特征作一比较.LC手术的基本特征:CO2 气腹;脐下与剑突下各约1cm戳口，右上腹部协下（二处）约0.5cm戳口;腹腔内视野广泛;术后疼痛轻;恢复快，早期出院，对生活影响小，一般术后1～2d出院;腹壁切口美容效果好.
MC手术的基本特征:约2.5～4cm切口;通过普通器械（或经改良）获得视野;术野狭小;与通常的开腹手术操作相同;较常规开腹胆囊切除术恢复快，一般术后3d出院;美容效果亦较好;操作直观，符合常规操作习惯.
2.2 两种术式的比较 气腹:LC必须制造气腹，有报道，气腹针的穿刺可能造成血管损伤、消化管损伤，随着手术熟练程度的提高，并发症的机率会很小.另外，高压CO2 会对循环系统造成一定的影响或损害，但只要对此有所了解，术中术后注意观察防范，其安全性是可靠的.
手术创伤:LC手术最长切口仅1cm，创伤小、美观，但遇到困难情况可能要延长切口以利于胆囊取出，或中转开腹手术.MC手术切口2.5～4cm，以右侧经腹直肌切口最为方便，通过器械显露，对腹腔内干扰很小，伤口愈合后美观效果亦佳.
术野:LC视野广泛，可获得腹腔内全貌，对局部术野有放大作用，同时全体手术人员共享高清晰度术野，有利于手术配合操作.MC术野仅可供术者一人观察，影响操作配合，对器械及术者要求高，对个别病例操作困难，但其操作直观，一般不易造成副损伤. 转贴于 手术时间:LC手术一般需30～60min，遇到解剖变异或腹腔粘连较重的患者操作需延时，MC手术对于熟练操作者一般时间较为恒定，约30～40min，但遇到肥胖或胆囊位置深在者操作难度将会增加.
恢复:LC手术一般术后6h即可进食，术后1d可出院，疼痛轻，可迅速恢复社会角色.MC手术，伤口略显疼痛，一般止痛剂即可有效，术后1d可进食，2d可出院，情况较LC手术推迟1～2d.
培训:如前所述，LC手术全体手术人员共享术野，这对所有参与者均应学习，组成专门小组进行训练，上级医生指导以及术后录像资料对今后手术训练、教学有利，以利于协同配合，共同进步.MC手术术野狭小，术者一人观看操作，未能充分发挥全体人员的作用，不利于手术训练及教学.
其它:LC手术较MC手术术后并发症略高，尤对胆管的损伤等［1-3］ .MC手术直观操作符合常规习惯，尤其对胆囊变异等特殊情况处理更为得心应手.在我国的国情条件下，LC手术设备要求高，费用高，而MC手术与之相反，利于广大基层医院开展.
2.3 如何选择LC或MC 我们认为，在具有胆囊切除术的适应证的前提下，应酌情选择LC或MC.腹腔镜胆囊切除术开展已逾10a，随着广大外科医生认识和训练程度的提高，手术的安全性和优越性已充分体现.但传统的微创开腹胆囊切除术并未丧失其独特的优点，仍有其生存的空间，在医疗条件欠缺的基层，更有意义.那么临床上该如何选择呢?LC手术适应征有一定的限制，怀疑癌变者;急性坏疽性胆囊炎;既往有腹部手术史;萎缩性胆囊炎等均不宜行LC手术，LC手术须具备良好的硬件条件:腹腔镜手术的设备、器械，同时要求术者具有良好的开腹手术经验和丰富的内镜操作经验，对术者要求较高;而MC手术适应征广泛，也要求术者有普通开腹胆囊切除术的熟练技巧，对器械等要求不高.在具体的选择过程中，以下几点可供参考:①对于肥胖者宜选用LC;②患者对外观美容的要求，凡适合两种术式者应充分征求患者意见决定;③术者对两种术式的操作水平;④对于腹壁薄的老年女性患者宜选用MC;⑤根据本单位实际情况，不应因非医疗因素影响选择.
腹腔镜胆囊切除术与微创小切口胆囊切除术各有其优缺点，在选择术式时要充分了解两种手术的内涵及自身的技术经验倾向，并同时考虑患者的要求，作出决定.在LC手术风靡的今天，微创小切口胆囊切除术仍具有较强的生存优势.
参考文献
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