【关键词】 心绞痛
关键词: 地尔硫卓;心绞痛，不稳定性;心绞痛，难治性
1 对象和方法
1.1 对象
我院2000-12/2001-07冠脉造影示≥2支血管严重病变，拟行冠状动脉搭桥术（CABG）的难治性心绞痛收住CCU的患者68例，经绝对卧床休息，应用抗血小板药、抗凝药、静脉点滴足量硝酸酯类药物、口服足量β-受体阻滞剂和/或钙通道阻滞剂等后，心绞痛仍然不能控制，每天至少有一次心绞痛发作，且心绞痛发作时可记录到心电图缺血性ST-T改变.行冠脉造影显示均为≥2支血管严重病变，2支血管病变19例，3支血管病变38例，左主干+2支血管病变3例，左主干+3支血管病变8例.不适合经皮冠脉腔内成形术（PT-CA），拟行CABG的难治性心绞痛患者.其中男49例，女19例，年龄42～76（平均67±7）岁.按WHO诊断标准:初发劳力型心绞痛9例，恶化劳力型心绞痛27例，卧位型心绞痛22例，梗死后心绞痛10例.按加拿大心血管病学会心绞痛分级标准Ⅱ级7例，Ⅲ级21例，Ⅳ级40例.按NYHA心功能分级57例为Ⅰ级，11例为Ⅱ级.合并高血压病26例，高脂血症21例，糖尿病8例，陈旧性心肌梗死18例，均无肝肾功能不全.排除急性心肌梗死;NYHA标准心功能≥Ⅲ级;≥Ⅱ度房室传导阻滞;收缩压&<12kPa;心率&<50次・min-1 及有继发性ST-T改变因素患者（如重度贫血、使用洋地黄等药物）.
1.2 方法 在观察期所用硝酸酯类药物、抗凝药及镇静剂不变，停用poβ-受体阻滞剂、钙通道阻滞剂及抗血小板药物如阿司匹林、噻氯匹定等，给予地尔硫卓注射液50mg+生理盐水50mL以2～10mL・h-1 （33～167μg・min-1 ）泵入，从低药量开始泵入，根据患者病情适当增减，持续泵入72h以上.观察疗效，记录用药前、后心绞痛发作次数及每次心绞痛缓解所需时间，心电图ST-T动态变化.显效:无心绞痛发作或心绞痛症状明显改善≥2级者;有效:心绞痛症状减轻，改善1级者;无效:心绞痛症状无变化或加重，甚至发生急性心肌梗死、死亡者.心肌耗氧指数:记录用药量，用药后24，48，72h血压、心率.不良反应包括低血压、严重窦性心动过缓和/或房室传导阻滞及心功能恶化，肝肾功能改变.
统计学分析:数据以x ±s表示，采用t检验，P&<0.05为有显著性差异.
2 结果
显效56例，有效9例，总有效率96%;3例无效，占4%.用药后72h与用药前比较，症状显著改善者心绞痛发作平均次数减少65例（P&<0.01），发作持续时间缩短（P&<0.01，表1）.无1例死亡;65例有效患者中49例（75%）在病情稳定后1wk内接受CABG.无效3例中，1例于用药后36h发生急性正后壁心肌梗死，经药物治疗病情稳定出院，2例行急诊CABG.静脉应用地尔硫卓后62%ST段完全恢复正常，21%（14/52）T波恢复正常.与用药前比较，65例症状显著改善者ST段下移明显减小（P&<0.01，表1）.转贴于 与用药前相比，65例症状显著改善者用药后24h血压、心率下降明显（P&<0.01，表2），用药期间一直保持其对血压、心率的作用.用药后48，72h血压、心率与用药后24h血压、心率相比无显著下降（P&>0.05）.用药前后心肌耗氧指数（收缩压×心率）有显著性差异（P&<0.05）.未见药物相关性的严重缓慢心律失常（高度房室传导阻滞及窦性心动过缓）和低血压发生;心功能Ⅱ级11例，在用药后均未见加重，无肝肾功改变.
表1 静脉应用地尔硫卓后心绞痛变化 （略）
表2 静脉应用地尔硫卓治疗难治性心绞痛后血压、心率、心肌耗氧指数变化 （略）
3 讨论
不稳定性心绞痛是临床病情变化快的急性冠状动脉综合征之一，如经强化治疗后使症状迅速缓解，病情向稳定性心绞痛转化，预后得到改善.有些患者接受药物的强化治疗，包括抗血小板、抗凝治疗、足量的硝酸酯类药物和β受体阻滞剂和/或钙通道阻滞剂，心绞痛仍然不能控制，即难治性心绞痛［1］ .这些患者处于极易在医院内发生心血管急性事件的高危状态，且患者在接受侵入性治疗时容易产生并发症.因此临床医师需要有更有效的抗缺血药物，使其病情得以稳定，为进一步治疗创造条件.近年来有研究报道静脉使用地尔硫卓对不稳定心绞痛的治疗有较硝酸酯类药物更好的疗效［2］ .地尔硫卓为钙通道阻滞剂，扩张冠状动脉，防止和缓解冠状动脉痉挛，增加冠状动脉血流，改善心内膜下心肌灌注［3］ ;降低血压和心率以减少心肌耗氧量;并可防止心肌细胞内钙超负荷，减少氧自由基生成及降低血小板聚集功能.
参考文献
［1］曹 丰，贾国良，郭文怡，李成祥，李伟杰，吕安林.PTCA及血管内支架术中冠脉循环血小板功能的变化［J］.第四军医大学学报，2001;22（3）:237-240.
［2］李 妍，李志立，贾国良，郭文怡，李伟杰，李成祥，李 媛，李 伟，王小燕.肝素涂层支架对粥样硬化冠状动脉的知期保护效应［J］.第四军医大学学报，2001;22（12）:1104-1108.
［3］黄久仪，阎明晓，徐德忠，李良寿，贾国良，李兰荪，石丘玲.血脂水平与冠心病关系的病例对照研究［J］.第四军医大学学报，2001;22（7）:638-641.