【关键词】 ，镇痛
关键词: 镇痛;冠状动脉疾病;心电图;应激反应
摘 要:目的 观察冠心病患者上腹部手术后硬膜外镇痛（Epidural，EP）对机体应激反应及心电图的影响. 方法 比较术后EP与肌注哌替啶（MI）的镇痛效果，检测围术期患者血清皮质醇、胰岛素、血糖和心电图的变化情况. 结果 ①镇痛效果:EP组优于MI组［（1.56±0.53）vs（4.22±1.74），P&<0.01］;②术后血清皮质醇、胰岛素和血糖浓度:EP患者明显低于MI患者（P&<0.05）;③术后10和24h ST段压低导联数和ST段压低值总和:EP组趋于减少，MI组则明显多于术前水平和EP组（P&<0.05）. 结论 冠心病患者上腹部手术后硬膜外镇痛明显减轻术后疼痛应激反应并减少心肌缺血的发生.
Keywords:electrocardiogram;stress response;coronary artery disease;analgesia
Abstract:AIM To compare the effects of postoperative epidural single bolus bupivacaine analgesia（EP group）with intramuscular injection（MI group）of pethidine after upper abdominal operation on stress response and electrocardiogram in patients with coronary heart disease.METHODS Pa-tients were followed up at6，10，24h after operation and the degree of pain，the change of ECG，the levels of cortisol，in-sulin and blood sugar were assessed.RESULTS ①Efficacy of pain relief in EP group was superior to that in MI group ［（1.56±0.53）vs（4.22±1.74），P&<0.01］;②Levels of cortisol，insulin，blood sugar in MI group were markedly higher than those in EP group（P&<0.05）.③At postopera-tive10h and24h the sites of ST depression and total ST de-pression of12sites of ECG in MI group significantly in-creased as compared with preoperative values and those of EP group（P&<0.05）.CONCLUSION Postoperative epidural analgesia can markedly reduce the stress response and im-prove myocardial ischemia in patients with coronary heart dis-ease undergoing upper abdominal operation.
0 引言
上腹部手术后缺血性心脏病（冠心病）患者比心脏供血正常患者的手术死亡率高2～3倍，为提高围术期安全性，我们观察17例冠心病患者上腹部手术后硬膜外镇痛（Epidural，EP）与术后肌注哌替啶镇痛（MI）对术后疼痛、心电图、血清皮质醇、胰岛素和血糖的影响.
1 对象和方法
1.1 对象 17例患者均有胸闷、心绞痛等表现，结合心电图和心脏彩色超声等检查，均符合WHO对冠心病的诊断标准.其中陈旧性心肌梗死3例，心绞痛14例，无内分泌疾病，未用类固醇类药物，ASAⅡ～Ⅲ级，行全胃、胃大部分切除手术，年龄45～76岁，体质量48～72kg.
1.2 方法 随机分为EP组（9例）和MI组（8例），全组均采用硬膜外麻醉加全身麻醉，于T7～8 或T8～9 间隙行硬膜外穿刺，头向置管3.5cm，平卧后分次注入17.3g L1 碳酸利多卡因6～8mL和5g L-1 布比卡因7～10mL，麻醉平面控制在T4 ～L1 之间.然后行静脉诱导:安定0.3mg kg-1 ，阿曲库铵0.6mg kg-1 ，芬太尼3～4μg kg-1 ，气管插管后以安氟醚、阿曲库铵和硬膜外腔注入5g L-1 布比卡因维持麻醉.EP组术后留置硬膜外导管，每4～5h注入5g L-1 布比卡因6～8mL，疼痛时加注;MI组拔除硬膜外导管，由护士按医嘱im哌替啶1mg kg-1 镇痛.全组术后低流量鼻导管吸氧.
1.3 观察指标 于入手术室后麻醉前、切皮后30min，术毕、术后6，10和24h记录血压、脉搏、心率收缩压乘积和心电图等变化情况.采用同步12导联心电图机记录心电图，计算NST和ΣST.NST表示12导联中ST段压低大于0.5mV的导联数.ΣST表示12导联中ST压低值总和.并于麻醉前、切皮后60min和术后第1日晨7:00采集静脉血测定皮质醇（放射免疫法）、胰岛素（放射免疫法）和血糖（氧化酶法），采血前不输入葡萄糖和血液.术后专人随访，采用视觉模拟评分法（VAS）评价疼痛程度并观察患者胸闷、心前区不适或胸痛情况.
统计学处理:t检验.
2 结果
两组患者性别、年龄、体质量、麻醉苏醒时间和术式等情况均无显著差异（Tab1）.患者镇痛满意率EP组100%，MI组42%;VAS评分EP组1.56±0.53，MI组4.22±1.74，EP组镇痛效果明显优于MI组（P&<0.01）.
表1 两组患者围麻醉期情况 略
两组患者血流动力学和心电图变化（Tab2），术后10和24h，MI组的血压、心率、心率收缩压乘积、NST和ΣST明显高于麻醉前和EP组（P&<0.05），EP组则趋减少.MI组术后3例诉胸闷、心前区不适、呼吸困难，经采用硝酸甘油鼻腔滴入降压后缓解.EP组无1例有此征象. 表2 两组患者血压、心率、心率收缩压乘积和心电图变化 略
两组患者的内分泌和血糖变化（Tab3），术后血清皮质醇、胰岛素和血糖浓度EP患者明显低于MI患者（P&<0.05）.
3 讨论
术后疼痛可引起机体明显的应激反应，交感神经-肾上腺髓质反应增强［1］ ，随之下丘脑-垂体-肾上腺轴激活，皮质醇分泌增多，表现为心肌收缩力增强，心率增快，外周血管、肝肾血管和胃肠血管收缩.其危害主要有:①高血压、心动过速、心律失常及心肌局部缺血，可使冠心病患者出现严重的心脏意外［2］ ;②胃肠道反射性抑制［3］ ，胃肠道及肝脏等脏器缺血与缺氧性损害［4］ ，因而影响胃肠手术吻合口的愈合，长时间缺血的胃肠道粘膜受胃酸的侵蚀，可引发应激性溃疡及内毒素血症;③机体能量需求明显增高，而对胰岛素敏感性下降，摄取和利用葡萄糖氧化供能的能力下降［5］ ;④腹部手术疼痛引起骨骼肌反射性紧张，肺顺应性下降，肺通气不足，产生低氧血症［2］ .因此术后疼痛及其应激反应是引起术后并发症的关键因素［6］ .本结果显示冠心病患者上腹部手术后硬膜外腔注射布比卡因的镇痛效果满意，与文献［7］的结果相仿.术后皮质醇下降，血糖下降，说明适时硬膜外腔注射布比卡因可有效阻断疼痛反射弧，从而有效调控术后疼痛引起的应激反应及内分泌改变，有利于患者术后康复;临床上惯用的肌注哌替啶镇痛患者术后皮质醇增高，血糖升高，表明不能防止术后疼痛的应激反应;本结果还显示:冠心病患者EP镇痛术后血流动力学稳定，心肌缺血状态趋于改善，无高血压、心前区不适和心绞痛发作，而MI镇痛患者术后血压和心率收缩压乘积明显升高，心肌缺血加重，3例出现胸闷不适.关于EP镇痛患者术后平稳的机制我们认为除与有效控制应激反应有关外，还与EP组部分或全部阻滞心脏交感神经有关，EP组术后感觉阻滞平面维持在T4 水平上下，交感神经阻滞平面比感觉神经阻滞平面高2～4神经节段［8］ ，因此，EP组患者T1 ～T5 交感神经即心脏交感神经可被同时阻滞，文献报告T1 ～T5 交感神经阻滞后，引起粥样硬化病变之冠脉血管扩张，也扩张其侧支血管，由此改善缺血心肌的灌注，增加缺血区心肌的供血及供氧［9］ .即上腹部手术后硬膜外镇痛既可减轻疼痛应激引起机体氧耗的增加，又可增加缺血心肌的供血.因此:冠心病患者上腹手术后予以完善的硬膜外镇痛是十分必要的.
表3 围麻醉期皮质醇、胰岛素和血糖变化 略
参考文献
［1］Qina YN，Ying N，Lin GF.Effect of epidural block or intra-venous procaine balanced anesthesia on plasma norepinepbrine in patient undergoing upper abdominal surgery ［J］.Linchuang Mazuixue Zazhi（J Clin Anesth），1995;11（4）:206-208.
［2］Yin J，Qian YN，Zhang GL.Study advance on postoperation analgia and patients recovery ［review］.Linchuang Mazuixue Zazhi（J Clin Anesth），1999;15（4）:214-215.
［3］Timothy R，Lubenoio，Anthony D.Post anesthesia and consul-tant practice.In:Barash PG，Cullen BF，Stoelting PK，eds，Clinical anesthesia ［M］.3rd ed.Philadelphia:Lippinxott Raven Publisher，1996:1309-1313.
［4］Lin GF.Regulate and control on stress ［J］.Zhonhua Mazuixue Zazhi（Chin J Anesth），1998;18（7）:445-447.
［5］Weissman C.The metabolic response to stress，an overview and update［J］.Anesthesiology，1990;73（1）:308-310.
［6］Kehlet H.Multimodal approach to control postoperative patho-physiology and rehabilitation ［J］.Br J Anaesth，1997;78（Sup-pl）:606-608.
［7］Ji GL，Li MM，Gong G，Hu WW，Wang Q，Zeng XL.Compar-ision of cotinuous epidural infusion of fentanyl and morphine in management of postoperation analgia ［J］.Di-si Junyi Daxue Xuebao（J Fourth Mil Med Univ），1999;20（4）:354-356.
［8］Liu JJ，Zhao J.Modeln Anesthesiology ［M］.2ed，Beijing:Ren-Ming Weishen Chubanshe（Prople’s hygiene publishing House），1997:626-626.
［9］Olausson K，Magnusdottir H，Lurje L et al.Anti-ischemic and anti-angina effects of thoracic epidural anesthesia versus those of conventional medical therapy in the treatment of severe re-fractory unstable angina pectoris ［J］.Circulation，1997;96（7）:2178-2182.转贴于