作者：黄裕新，闻勤生，张少玲，穆琳
【关键词】 内镜结扎
关键词: 内镜结扎;食管和胃静脉曲张;肝硬化;消化道出血
摘 要:目的 作者多年采用内镜下结扎治疗食管静脉曲张（EVL），研究远期疗效及并发症. 方法 住院肝硬化合并中重度食管静脉曲张破裂出血患者105例，在出血后72h或无出血时择期行EVL.结扎后分别在4wk，6mo，1和2a进行追踪及胃镜随访复查.4wk内结果作为近期疗效判断;6mo以上结果作为远期疗效评价. 结果 静脉曲张近期根治率及总有效率分别为80%和86%.6mo后共随访到75例，其远期根治率及总有效率分别为51%和77%，与近期疗效比较有显著性差异（P&<0.05）.而近期与远期再出血率及死亡率比较，无显著变化（P&>0.05）. 结论 EVL近期疗效确切，安全可靠.但远期疗效并非乐观，常需重复行EVL治疗或进行手术治疗.
Keywords:endoscopic ligation;esophagus and gastric varix;liver cirrhosis;hemorrhage of digestive tract
Abstract:AIM To make a follow-up study of endoscopic esophagus varix ligation（EVL）cases in the past several years and evaluate their long-term effectiveness and complica┐tions.METHODS 105hospitalized patients of hepato-cir-rhosis with moderate and serious hemorrhagic varix of esoph-agus underwent EVL at72h after bleeding or at a time when no bleeding was observed.Follow-up study and gastroscopy were made of the patients at4weeks，6months，1year and2 years after the EVL.Results of the follow-up observations at4weeks were classified as evaluation of short-term effective-ness;and those at6months or later were classified as evalua-tion of long-term effectiveness.RESULTS Short-term and total cure rates of esophagus varix were80%and86%re-spectively.75cases were followed up at6months，whose long-term and total cure rates were51%and77%respective-ly.There was a significant difference between the short-term cure rates and long-term cure rates（P&<0.05）whereas no significant difference（P&<0.05）was observed between short-term and long-term bleeding rates and death rates.CONCLUSION Short-term cure rate of EVL is distinct，safe and reliable whereas long-term cure rate is not so desir-able for which another EVL or surgical operation is needed.
0 引言
食管静脉曲张内镜下结扎治疗术（endosopic variceal ligation，EVL）是近年来国内外用于治疗食管静脉曲张破裂出血的新方法.目前，对其近期疗效的临床研究已有较多报道 ［1-4］ .但对其远期疗效的临床评价国内尚缺少专文报告.我们结合多年来实施EVL治疗食管静脉曲张病例，对其进行了随访观察，并对远期疗效及其并发症等作一综合评价.
1 材料和方法
1.1 材料
本院消化内科1994-06/1998-06住院的失代偿期肝硬化患者，共105（男68，女37）例.年龄30～66（平均49）岁.根据Palmer分类法，本组患者均有中重度食管静脉曲张，其中重度79例，中度26例.肝功能Child A级45例，B级38例，C级22例. 1.2 方法 全部患者均因呕血、黑便入院，并在术前接受过内科保守治疗，在出血后72h或无出血时即择期行EVL.105例患者共实施EVL179次，每次结扎4～18个点，平均8个点.每例行EVL1～2次，中间间隔为2wk.其结扎方法参见作者前文报告［2］ .于EVL结束后分别在4wk，6mo，1和2a内进行病史追踪及胃镜随访复查.4wk内随访结果作为近期疗效判断;6mo以上随访结果作为远期疗效评价.疗效判定标准:结扎后食管末端5cm内及胃近端1～2cm内无曲张静脉残留者，视为根治［5］ ;结扎后曲张静脉明显缩短变细、变瘪、变小，色泽变淡或蓝色消失、无红征者、视为有效;结扎后曲张静脉无变化者或者1mo内再次出血并经胃镜证实确实来自曲张静脉破裂者，视为无效.
2 结果
本组静脉曲张患者105例近期根治率及总有效率分别达80%和86%.15例（14%）在结扎后2wk内发生再次出血，其中5例死亡.主要出血原因为术后饮食不当、排便用力、剧烈恶心、频繁呃逆、服未研磨的药片及急性胃粘膜病变等所致.6mo后共随访到完整病例75例，其远期静脉曲张根治率和总有效率分别为51%和77%，与近期疗效比较有明显的降低（P&<0.05，Tab1）.其中12例因食管静脉曲张再通而重复EVL治疗，5例因再通而改作手术治疗.远期再通率达23%.远期发生再出血患者13例（17%），其中6mo1例，1a内5例，2a内7例.死亡5例，其中3例死于肝昏迷，2例死亡于再出血，但无论近期还是远期病例均未发生与结扎直接有关的复发性再出血.
3 讨论
EVL是以内痔弹性胶圈结扎原理为基础的安全有效、简便易行的止血和预防出血的方法.Stieg-mann等［1］ 对食管静脉曲张破裂出血患者作了EVL与硬化治疗的比较研究，其结果在控制活动出血，预防再出血效果方面两者相仿，但EVL的并发症少，存活期显著延长.故近年来，硬化治疗有被EVL取代的趋势.为进一步提高EVL的疗效，减少治疗次数，近年采用密集结扎法，即从齿状线开始把每条曲张静脉尽可能多点结扎.平均结扎可达到14.7个点，与常规法平均结扎5.7个点比较，其结果密集法组全部曲张静脉完全消失，并未发生严重并发症，而常规法组曲张静脉消失率仅33%，表明前者明显优 于后者.作者曾也对密集法与常规结扎法作过对照研究，其结果表明与文献报道一致［3］ .
本组105例共实施EVL179次，每次结扎4～18个点，平均8个点，其近期根治率及总有效率分别达80%及86%.所有治疗病例除仅有轻微咽下不适和胸骨后疼痛外，均未发生与结扎直接有关的严重并发症.因此，作者认为EVL确是一种安全可靠，近期疗效确切的治疗食管静脉曲张的方法.
关于EVL的远期疗效目前还尚不肯定.各家报告尚不一致.Stiegmann等［1］ 共治疗146例食管静脉曲张患者，复发性出血占44%，Goff等［6］ 报告的结果与此相近.但也有报告治疗80例患者中仅有3例发生术后大出血.国内由于近年才开展EVL，因而各家报告病例数较少，故对其远期确切疗效及安全性等尚需更多的实践积累及更多的随访.李发中等［7］ 报告采用EVL治疗13例中有5例3mo后复查，属于已消减的食管中段串珠状静脉曲张再现，6mo已接近手术前状态，需重复治疗.刘浔阳等［4］ 报告治疗250例，随访8～48（平均25）mo，全组有39例结扎后复发出血，占15.6%，死亡32例，占12.8%.徐萍等［8］ 报告10例随访6～8mo，仅1例发生再出血.本组远期根治率及总有效率分别为51%和77%，与近期疗效比较，有显著下降.再出血率及死亡率分别为17%和7%，与近期结果无显著差异.远期曲张静脉再通率达23%，需重复EVL治疗.本组总体远期疗效与国内外报告大致相近.作者认为，即使远期疗效并非理想，但仍没有理由否认EVL的治疗作用.
如何防止食管静脉曲张再通及再出血则是提高EVL远期疗效的关键所在.有作者认为单纯食管静脉曲张宜首选采用单一EVL，但部分患者会继发胃底静脉曲张，甚至可发生严重再出血，且来势凶猛，死亡率高.因而提出对伴有胃贲门静脉曲张者，可考虑采用硬化或TIPS或手术疗法.近年又有人报告，小剂量硬化剂配合EVL，可促进血管闭塞，同时保持其低并发症的优点，发挥两者的长处，则是防止再通的关键，可能为内镜治疗食管静脉曲张开创一个新的局面.总之，EVL近期疗效是肯定的，再通却多认为较普遍.因此，并用其他方法治疗，有助于预防复发的效果.
参考文献
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