作者：楚胜华，袁先厚，陈卫国，江普查，郭国炳，吴涛，李志强，曹长军，陈新军，赵时雨，俞苏寰
【关键词】 星形细胞瘤
【Abstract】 AIM: To evaluate the factors that affect the survival of the supratentorial astrocytomas patients. METHODS: KaplanMeier and Cox regression model were used to evaluate the possible prognostic factors: sex， age， tumor locus， KPS score before operation， epilepsy before operation， histological grade， peripheral edema， tumorbrain interface status， intratumor calcification， cystic changes of tumor， family history of tumor， type of surgery， postoperative radiotherapy and size of tumor. RESULTS: In analysis of KaplanMeier， the following characteristics had a significant influence on the survival time: age， tumor locus， KPS score before operation， histological grade， peripheral edema， tumorbrain interface status， intratumor calcification， cystic changes of tumor， family history of tumor， type of surgery， postoperative radiotherapy and size of tumor. In multivariate analysis of Cox regression model， the following characteristics had a significant influence on the survival time: position of tumor， KPS score before operation， histological grade， type of surgery and postoperative radiotherapy and size of tumor. CONCLUSION: New instruments and measures will improve the survival of supratentorial astrocytomas patients.
【Keywords】 astrocytomas; treatment; prognosis
【摘要】 目的: 分析影响幕上星形细胞瘤患者生存的因素. 方法: 选取性别、年龄、部位、术前KPS评分、术前癫痫、病理级别、瘤周水肿、瘤脑组织界面、肿瘤内钙化、肿瘤囊变、肿瘤家族史、手术方式、术后放疗、肿瘤大小等14个可能影响幕上星形细胞瘤患者生存期的因素用KaplanMeier法和Cox回归分析. 结果: 用KaplanMeier法单因素分析显示年龄、部位、术前KPS评分、病理级别、瘤周水肿、瘤脑组织界面、肿瘤内钙化、肿瘤囊变、肿瘤家族史、手术方式、术后放疗、肿瘤大小等12个因素是影响幕上星形细胞瘤患者生存期的危险因素；Cox回归多因素分析显示部位、术前KPS评分、病理级别、手术方式、术后放疗、肿瘤大小6个因素对幕上星形细胞瘤患者生存期的影响具有统计学意义. 结论: 结合预后影响因素、注意治疗中的各环节，合理安排治疗模式，将有助于不断改善幕上星形细胞瘤患者的预后.
【关键词】 星形细胞瘤 ; 治疗; 预后
0引言
胶质瘤是颅内最常见的原发肿瘤，约占颅内肿瘤的40%～43%，而星形细胞瘤又是胶质瘤中的最常见类型，约占其25%～50%. 虽然绝大部分星形细胞瘤(除毛细胞性星形细胞瘤、室管膜下巨细胞星形细胞瘤生长相对局限外) 均呈侵袭性生长，但各种星形细胞瘤的预后却千差万别. 为提高患者的生存质量，我们应用
统计模型［1］分析幕上星形细胞瘤患者生存的影响因素， 以供临床参考.
1资料和方法
取自199001/199612收治手术切除的139例幕上星形细胞瘤患者，生存时间按年计算，以手术日至末次随访时间为准，存活或死于其他疾病者按截尾值对待．该组病历均获随访，随访至200312. 复习139例患者的临床、影像和病理资料. 进行统计分析的项目及其赋值归纳见Tab 1. 手术的分级和标准为：0. 次全切除; 1. 肉眼全切; 2. 显微全切［术后CT和（或）MRl复查无残留］. 放疗方法为直线加速器，总量40～60 Gy，平均54 Gy. 统计学方法：KaplanMeier法，以存活时间为反应变量，考察选自临床、影像和病理资料的14项因素对存活时间的影响，Logrank法进行单因素假设检验. 对单因素分析中P&<0.05者进行Cox回归多因素模型分析(SPSS 11.0统计软件包).表1139例幕上星形细胞瘤患者KaplanMeier单因素分析（略）
2结果
139例幕上星形细胞瘤患者采用Kernohan分级法，低级别胶质瘤（Ⅰ~Ⅱ级）81例；高级别胶质瘤（Ⅲ~Ⅳ级）58例. 40岁以下患者83例. 肿瘤发生于额，颞，顶或枕的患者102例；发生于丘脑或脑室的患者37例. 肿瘤大于5 cm的患者68例；肿瘤小于5 cm的患者71例. 有肿瘤家族史16例. 瘤脑组织界面清楚患者45例. 显微全切69例，肉眼全切39例，次全切除31例. 术前癫痫39例. 64.7%的患者经过放疗. 全组14个预后影响因素均行KaplanMier单因素分析(Tab 1). 年龄、部位、术前KPS评分、病理级别、瘤周水肿、瘤脑组织界面、肿瘤内钙化、肿瘤囊变、肿瘤家族史、手术方式、术后放疗、肿瘤大小对生存时间产生显著影响. Cox回归多因素分析表明：部位、术前KPS评分、病理级别、手术方式、术后放疗、肿瘤大小是决定患者生存的主要预后因素（Tab 2）， 其KaplanMier法生存曲线见Fig 1~6.表2139例幕上星形细胞瘤患者Cox多因素回归分析（略）
3讨论
幕上星形细胞瘤是脑胶质细胞瘤中最常见的一种肿瘤，由于其生物学行为呈浸润性生长，故幕上星形细胞瘤的治疗结局存在多变和难于预测的复杂因素，因此采用何种治疗手段及治疗规划就难以确定，优劣之间殊难比较. 针对这些问题我们就多项预后因素进行统计分折，当今诊断和治疗均有进展，因此有必要就幕上星形细胞瘤的治疗进行评价. 根据本组资料，用KaplanMeier法单因素分析显示年龄、部位、术前KPS评分、病理级别、瘤周水肿、瘤脑组织界面、肿瘤内钙化、肿瘤囊变、肿瘤家族史、手术方式、术后放疗、肿瘤大小等12个因素是影响幕上星形细胞瘤患者生存期的危险因素；Cox回归多因素分析显示部位、术前KPS评分、病理级别、手术方式、术后放疗、肿瘤大小6个因素是决定患者生存的主要预后因素. 本组数据的单因素分析显示：年龄、瘤周水肿、瘤脑组织界面、肿瘤内钙化、肿瘤囊变、肿瘤家族史与存活时间关系密切，但多因素分析未能获得统计学支持. 本组数据的单因素和多因素分析性别和术前有无癫痫差异对存活时间没有影响.
对于肿瘤的部位绝大多数资料只区分出额、颞、顶、枕 ， 部分也区分出胼胝体及脑室周围、基底节的， 但无明确将丘脑或脑室单独作为一个因素来考虑. 本组之所以将之提出， 系因考虑到丘脑、脑室肿瘤与脑的重要结构尤其是大血管关系密切， 手术时易伤及诸如大脑大、大脑内静脉、大脑前动脉或内囊等结构， 对手术的全切率及患者的预后影响较大， 这与莫济川等［3］的观点一致，因此认为有理由将之单独提出进行研究. 结果也在多因素分析中显示丘脑或脑室肿瘤的生存率明显不及其他部位者. 术前KPS评分≥80分者生存率显著高于术前KPS评分&<80分者（P&<0.01），提示术前患者健康指数是影响预后的重要因素. 按Kernohan和BaileyCashing分类法把星形细胞瘤分为Ⅰ~Ⅳ级，其中Ⅲ~Ⅳ级的星形细胞瘤相当于多形性胶质母细胞瘤，生长迅速，病程短，进展快，愈后差，生存期短. Ⅰ~Ⅱ级，生长缓慢，病程较长，症状相对较轻，愈后较好，生存期长. 本组病例Ⅰ~Ⅱ级的生存率均明显高于Ⅲ~Ⅳ级生存率（P&<0.01），说明病理分级对生存率有重要影响，与国内外文献报道相符［4］. 本组研究还证实病理诊断对估价顶后的重要性，同时也证明目前所采用的对星形胶质瘤病理学诊断的分级标准是合适的. 对于肿瘤大小很多学者并未进行研究. 本组在单因素及多因素分析中均发现不同大小的肿瘤间(≥5 cm与&<5 cm)生存率的差异非常显著(P&<0.05)，其原因认为系本组资料均采用CT/ MRI诊断， 因而对肿瘤的大小判断较准确，结果接近实际. 肿瘤的大小意味着手术能否彻底切除，肿瘤越小其手术完全切除的机会越大. 更有利于提高综合治疗的疗效. 过去神经外科医生对起源于幕上星形胶质瘤显微广泛全切除有争议，是基于星形胶质瘤为恶性肿瘤，呈浸润性生长，理论上不可能做到全部切除;再者是肿瘤易与大脑中动脉、内囊、脑干等重要结构关系密切，广泛切除容易发生生命危险或导致严重的神经功能障碍. 现在认为，尽管星形胶质瘤属恶性，但随着显微神经解剖及显微神经外科技术的进步，广泛性切除该区肿瘤实属可能，并能明显延长患者生命，提高生存质量. 过去切除程度的标准是依据外科医生的描述及CT复查，而都不及以MRI准确，复查以术后4～6 wk为宜，可避免因出血、生物降解产物等的假象造成误判. 本组数据的单因素和多因素分析均支持星形胶质瘤应行显微全切除. 有研究表明，放疗主要是通过诱发瘤细胞的程序性死亡及射线的直接杀伤两种途径来破坏瘤组织，对胶质瘤尤其是星形细胞瘤争取得以全切除，术后辅以放疗，可延长患者的生存时间［5］. 但仍然有作者认为放疗对延长低级别胶质瘤患者生存时间的作用值得怀疑，而其损害性后果则可能是长期的［6］. 但对不能根治性切除的此类肿瘤或肿瘤复发而又缺少其他有效控制手段时仍可考虑放疗. 此外也有作者指出：放疗可明显改善40岁以下低级别患者的生存时间. 研究发现：放疗既可产生自由基(主要是超氧化物歧化酶和加氧酶)造成脑损害又可使脑保护性酶的质和量发生改变并由此减轻前者带来的危害. 细胞的超氧化物歧化酶水平直接与特定的年龄段相关，而酶链的改变可能极大降低自由基的活性. 高级别胶质瘤的放疗问题较少争议，放疗对恶性度高的胶质瘤患者可明显延长他们的生存时间［5，7］，降低生存风险. 本组幕上星形细胞瘤患者资料分析结果符合这一结论.
综上所述，本研究的结果表明，部位、术前KPS评分、病理级别、手术方式、术后放疗、肿瘤大小6个因素是所分析的各因素中最重要的预后指标，是判断幕上星形细胞瘤患者临床结局的最重要和最准确的指标. 要提高幕上星形细胞瘤患者术后的长期生存率，必须围绕包括早期诊断与治疗、术后综合治疗等方面进行研究，以改善幕上星形细胞瘤患者术后的生存质量.
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