作者：凌瑞，李南林，张震，王岭，杨华
【关键词】 ，甲状腺肿瘤/病理学
【Abstract】 AIM: To assess the pathology type of thyroid nodules on the basis of clinical manifestation and other parameters of preoperative examination and to investigate its relationship with operation mode. METHODS: Using paraffin embedded tissue sections as the gold standard of diagnosing thyroid carcinoma， we pided 483 cases into four groups: group Ⅰ was papillary thyroid carcinoma， group Ⅱ was follicular thyroid carcinoma， group Ⅲ was undifferentiated carcinoma and group Ⅳ was medullary carcinoma. Ultrasonographic scanning was used to analyze the clinical manifestations and the relationship between the clinical manifestations and pathology type was assessed. RESULTS: Of the 483 cases， the 4 groups accounted for 68.1%， 23.4%， 2.9% and 5.6%， respectively. There was no significantly statistical correlation between the age and malignancy of the thyroid nodules between group Ⅰ， group Ⅱ and group Ⅳ， but there was significantly statistical correlation between group Ⅰ， group Ⅱ， group Ⅳ and group Ⅲ. The same was true of the diameter of the nodules. The cases with diameter &>4 cm were more likely to have undifferentiated carcinoma. There was no significantly statistical correlation between group Ⅰ， Ⅱ， Ⅲ and Ⅳ group for the number of nodules， but significantly statistical correlation was found between group Ⅰ/Ⅱ and group Ⅲ /Ⅳ in cold nodules and the intumescence of lymph node in the neck. The examination of thyroid function was not very helpful in the pathological classification of thyroid cancer. CONCLUSION: Preoperative examination is important in determining the pathological type and choosing proper surgical mode.
【Keywords】 Thyroid neoplasms/pathology; biopsy， needle; thyroid neoplasms/surgery
【摘要】 目的： 探讨甲状腺结节的临床特征，结合术前辅助检查对判断甲状腺恶性肿瘤病理分型的作用，并根据病理分型采取适当的手术方式. 方法： 以术后石蜡病理切片结果作为确诊甲状腺癌的金标准，将483例甲状腺癌患者分为4组，分别为乳头状腺癌（Ⅰ组）、滤泡状腺癌（Ⅱ组）、未分化癌（Ⅲ组）和甲状腺髓样癌（Ⅳ组），对各组的临床特征、甲状腺核素扫描、甲状腺B超检查和甲状腺功能检查结果进行分析，探讨其与恶性肿瘤病理分型的相关性. 结果： 乳头状腺癌、滤泡状腺癌、未分化癌和髓样癌分别占68.1%， 23.4%， 2.9%和5.6%；乳头状腺癌、滤泡状腺癌和髓样癌的患者年龄无明显统计学差异，但与未分化癌患者年龄差异显著；乳头状腺癌、滤泡状腺癌、未分化癌和髓样癌女性患者比例分别为78％， 74％， 50％和100%；乳头状腺癌、滤泡状腺癌和髓样癌患者的结节直径无明显统计学差异，但与未分化癌差异显著，结节直径&>4 cm的患者未分化癌可能性大；甲状腺结节数目比较，乳头状腺癌、滤泡状腺癌、未分化癌与髓样癌无明显统计学差异，但结节质地比较，有明显统计学差异，髓样癌结节质地柔软；乳头状腺癌、滤泡状腺癌与未分化癌、髓样癌的冷结节有明显统计学差异. 乳头状腺癌与滤泡状腺癌、未分化癌、髓样癌的颈部淋巴结肿大有明显统计学差异；甲状腺功能检查结果对甲状腺癌病理分型无意义. 结论： 应重视甲状腺结节患者的临床资料，结合术前辅助检查及术中冰冻病理检查综合判断结节的病理分型，选择适当的手术方式. 对于结节直径＜1 cm的患者，提倡B超检查随访，必要时B超引导下细针穿刺活检以排除甲状腺微小癌；对于结节直径＞1 cm 年龄40岁以上患者应积极采取外科治疗为妥.
【关键词】 甲状腺肿瘤/病理学；活组织检查，针吸；甲状腺肿瘤/外科学
0引言
甲状腺癌是最常见的甲状腺肿瘤之一，约占全身恶性肿瘤的1%. 虽然其发病率低，但它是最常见的内分泌系统癌瘤［1］. 通常经术中冰冻病理检查与术后石蜡病理检查来确诊，然而仍存在冰冻病理与术后石蜡病理结果不一致的情况，致使许多手术方式的选择值得商榷. 因此，近年来许多外科同行对此已提出质疑，代之为根据其临床特征和穿刺细胞学诊断（FNA）并结合术中冰冻病理检查结果来决定手术方式. 为此，我们对本院199202/200202的483例术后石蜡病理诊断为甲状腺癌患者的临床特征作一回顾性分析，同时复习近年来国外相关文献，以期提供一些有益经验.
1临床资料
收集本院199202/200202的483例术后石蜡病理诊断为甲状腺癌的患者进行统计分析. 根据术后石蜡病理诊断将患者分成4组. Ⅰ组： 乳头状腺癌329(男72，女257)例，有252例术前行颈部B超检查，有258例术前行核素扫描(ECT)；Ⅱ组： 甲状腺滤泡性癌113(男29，女84)例，有102例术前行颈部B超检查，有90例术前行核素扫描(ECT)；Ⅲ组： 未分化癌14(男7，女7)例，均行B超及ECT；Ⅳ组：甲状腺髓样癌27例（均为女性），18例术前行颈部B超检查，21例术前行核素扫描(ECT). 其中，乳头状腺癌、甲状腺滤泡性癌、未分化癌和髓样癌分别占68.1%， 23.4%， 2.9%和5.6%. 所有病例术前均行甲状腺功能检查.
统计学处理： 采用SPSS 11.0进行统计分析，计量资料用x±s表示，组间采用方差分析以及LSDt 两两比较. 计数资料采用百分比表示，组间比较采用χ2检验，P＜0.0５为有统计学意义.
2结果
2.14组患者年龄和性别比较Ⅰ，Ⅱ，Ⅲ和Ⅳ组年龄分别为22～77（平均42±14）岁，１５～７５（平均45±16）岁，５０～６８（平均59±12）岁，３０～５０（平均(41±8)岁. 其中I组男性占22％，平均年龄为(42±14)岁，女性占78％，平均年龄为(41±14)岁；II组男性占26％，平均年龄为(46±19)岁，女性占74％，平均年龄为(44±15)岁；III组男性占50％，平均年龄为(50±8)岁，女性占50％，平均年龄为(54±11)岁；Ⅳ组均为女性.
Ⅰ， Ⅱ， Ⅳ组间年龄无明显统计学差异(P=0.720; P=0.796; P=0.761). 而Ⅰ， Ⅱ， Ⅳ组和Ⅲ组比较有明显统计学差异（P＜0.01；P＜0.01；P＜0.01).
2.2甲状腺结节数量、大小及质地分析Ⅰ， Ⅱ， Ⅲ和Ⅳ组结节直径分别为0.9～13.5 (平均2.55±1.62) cm，1.20～7.35 (平均3.31±1.53) cm，3.20～5.10(平均4.15±1.34) cm和0.95～4.05(平均2.26±1.18) cm.
组间结节平均直径比较： Ⅰ， Ⅱ， Ⅳ组间比较无统计学差异(P=0.817；P=0.056；P=0.217)，而Ⅰ， Ⅱ， Ⅳ组和Ⅲ组比较统计学差异显著（P＜0.01；P＜0.01；P＜0.01).
Ⅰ组： 单个结节者169例，多个结节者160例；结节质地坚硬者276例，占84.0％. Ⅱ组： 单个结节者51例，多个结节者62例；其中69例结节坚硬，占61.1％. Ⅲ组： 单个结节者6例，多个结节者8例；质地均坚硬. Ⅳ组：单个结节者5例，多个结节者22例；24例质地柔软，占88.9%.
采用χ2检验，各组两两间比较甲状腺结节数目，Ⅰ， Ⅱ， Ⅲ与Ⅳ组统计学无明显差异，而Ⅰ， Ⅱ， Ⅲ与Ⅳ组就结节质地进行比较，IV组患者癌结节较软，统计学有显著性差异（P＜0.01).
2.3影像学检查结果分析Ⅰ组： 有252例行颈部B超检查，其中147例同时出现颈淋巴结肿大，占58.2%. 258例行核素扫描，其中225例为冷结节，占87.2％，24例为凉结节，占9.3％，9例为温结节，占3.5％. Ⅱ组： 有102例行颈部B超检查，其中18例同时出现颈淋巴结肿大，占17.6%. 90例行核素扫描，其中72例为冷结节，占80.0％，9例为凉结节，占10.0％，3例为温结节，占3.3％，6例为热结节，占6.6％. Ⅲ组： 14例行颈部B超检查，未发现颈淋巴结肿大. 14例行核素扫描，其中7例为冷结节，占50.0％，7例为凉结节，占50.0％. Ⅳ组： 有18例行颈部B超检查，其中2例同时出现颈淋巴结肿大，占11.1％. 21例行核素扫描，其中12例为冷结节，占57.1％，6例为凉结节，占28.6％，3例为温结节，占14.3％. 在全部383例进行核素扫描的患者中，冷结节占82.5%.
采用χ2检验，Ⅰ， Ⅱ组冷结节多见，较Ⅲ， Ⅳ组有明显统计学差异（P＜0.01)，Ⅰ组颈淋巴结肿大多见，较Ⅱ ， Ⅲ， Ⅳ组有明显统计学差异（P＜0.01).
2.4甲状腺功能检查结果分析Ⅰ组患者中有329例术前行甲状腺功能检查，36例提示T3， T4较正常值高，占10.9％. Ⅱ组患者中有113例术前行甲状腺功能检查，11例提示T3， T4较正常值高，占9.7％. Ⅲ组患者中有18例术前行甲状腺功能检查，2例提示T3， T4较正常值高，占11.1％. Ⅳ组患者中有27例术前行甲状腺功能检查，3例提示T3， T4较正常值高，占11.1％.
采用χ2检验，各组间比较，甲状腺功能检查结果无明显差异.
3讨论
临床上甲状腺结节极其常见. Framinehamr等［2］发现在30~50岁人群中，42％通过甲状腺B超检查可发现结节. 甲状腺结节发生率随年龄而增长，而甲状腺癌的发生率则很低，仅占所有恶性肿瘤中的1.0%［2，3］. 由于甲状腺结节大多数为良性，而许多甲状腺良性结节通过应用促甲状腺生成激素(TsH)抑制治疗等非手术方法而获痊愈，因此目前许多学者极力推崇甲状腺结节的非手术治疗［4］. 但是甲状腺结节仍存在一定的恶性率，因此如何从良性结节中识别出甲状腺癌在临床上仍至关重要.
3.1年龄性别与甲状腺癌的关系
3.1.1年龄与甲状腺癌的关系许多学者认为患者的年龄是判断甲状腺结节是否为恶性的一个最重要因素，儿童伴有甲状腺单个结节恶性可能甚高，尤其是14岁以下儿童的单个结节，50％可能为恶性病灶. 年龄较轻的患者伴有甲状腺结节，其恶性率明显高于年老者［4］. 本组资料中，Ⅰ， Ⅱ， Ⅳ组间年龄无明显统计学差异 (P=0.720；P=0.796；P=0.761). 而和Ⅲ组比较有明显统计学差异. 提示未分化癌患者的发病年龄略高于其他类型的甲状腺癌患者；Ⅰ， Ⅱ， Ⅲ组组内男、女患者年龄比较，无明显统计学差异，提示男女患者的年龄差别不能够作为分型的依据.
3.2甲状腺结节数量、大小及质地与甲状腺癌的关系
3.2.1甲状腺结节数量与甲状腺癌的关系临床上术前认为是单个结节的病例，有近50％手术中发现为多个结节，近来的研究也证实甲状腺单个结节与多发性结节其恶性率相似.
本组资料也显示结节数目与甲状腺癌无直接关系，故不能将结节数目作为判断甲状腺结节是否为癌的依据.
3.2.2甲状腺结节大小与甲状腺癌的关系许多研究发现，尽管大多数甲状腺囊性结节属于良性，但仍有7.0％~17.0％恶性率，尤其是结节直径＞4 cm者，恶性可能性则更大. 因此许多学者主张将结节直径1.0 cm作为分界线，若结节直径＜1.0 cm可观察而不予手术；若直径＞1.0 cm，则需进一步检查（包括FNA）［2］. 国外的尸检研究也发现50％以上成年人甲状腺存在直径＜1.0 cm的结节而不能扪及. 本组资料中各组甲状腺癌之结节直径最小为0.9 cm，提示结节大小与甲状腺癌发生率有相关性. 且未分化癌患者的平均直径与其他类型甲状腺癌平均直径有显著差异，对于判断未分化癌的类型有一定的帮助.
3.2.3结节质地与甲状腺癌的关系一般认为甲状腺癌结节往往坚硬且固定，但并非所有癌均坚硬. 一些乳头状癌往往伴有囊性结节，而一些滤泡状癌往往伴有出血且柔软［2］. 本组资料提示结节质地对分型的判断有非常重要意义. 乳头状癌、滤泡状癌和未分化癌往往质地坚硬，特别是未分化癌，本组资料中100%质地坚硬，而髓样癌往往绝大多数质地较为柔软.
3.3辅助检查的价值
3.3.1甲状腺核素扫描结果分析有学者认为采用核素扫描判断甲状腺结节性质的特异性较差，因此已弃用此法. 资料显示，80％的甲状腺结节为冷结节中，仅有20％证实为癌，而10％的甲状腺结节为温结节中，却有10％证实为癌. 因此其对于判断甲状腺良恶性意义不大. 但本组资料显示： 甲状腺癌患者中，甲状腺核素扫描冷结节占83.2%. 且乳头状癌和滤泡状癌患者中，冷结节分别占87.2％和80.0%，对甲状腺癌的分型有一定意义. 尽管甲状腺核素扫描的特异性较差，但作为一种无创、易于被患者接受的检查方法，可作为甲状腺癌的筛选检查方法，如果B超检查为实性包块的冷结节应引起临床重视.
3.3.2甲状腺B超扫描的价值尽管B超检查能显示不能扪及的直径仅0.3 mm的甲状腺结节，且能鉴别出囊性和实质性结节. 但目前B超对甲状腺结节的鉴别作用仍有争议. 一些学者认为B超特异性较差，即使发现不能扪及的小结节，由于临床上也不需手术切除，故意义不大. 但由于存在甲状腺的微小癌，其结节直径在1 cm以内［5］，如何术前判断微小癌有重要的临床意义. 甲状腺B超发现小结节伴有微小钙化提示恶性可能，其准确率可达76％. 必要时可在B超引导下行细针穿刺活检［6］. 另外，B超检查对于甲状腺癌的颈淋巴结肿大之定位极有帮助. 本研究发现，乳头状癌伴颈部淋巴结肿大占58.2%，与其他类型甲状腺癌有明显差异. 因此，我们认为甲状腺B超扫描对于甲状腺乳头状癌的鉴别有重要意义.
3.3.3甲状腺穿刺活检的意义FNA自20世纪50年代发展以来，对许多甲状腺疾病具有可靠的诊断价值，有经验的术者穿刺和细胞学检查其诊断准确率可达95%左右. 对甲状腺囊性病变及甲状旁腺囊肿还可以通过穿刺抽吸进行有效治疗. 对甲状腺结节穿刺的主要目的为区别良恶性. 良性意味着可以保守治疗或择期手术，而癌性者应尽早采取包括手术在内的综合治疗. 如果细胞学诊断为可疑病变，或虽细胞学诊断良性但临床高度怀疑恶性者均应通过甲状腺素抑制治疗或重复穿刺，或用粗针穿刺来进一步确定诊断. 细针穿刺细胞学检查对滤泡性结节、滤泡性腺瘤及滤泡性癌的鉴别诊断有一定困难［7］，因不能反应胞膜的情况，此时应结合病史及其他相关实验检查综合判断. 穿刺诊断的良性结节性病变也应每6~12 mo复查一次，观察结节大小变化，通过随诊也可发现新的病变［8］. 目前在国外FNA已作为术前鉴别甲状腺结节性质的一种常规检查方法，认为是一种可靠的诊断方法，具有低假阳性率和阴性率的优点. 阳性准确率可达92％，阴性准确率可达96%［9］. 另外，FNA不仅需依赖病理医师对细胞涂片的准确解读，亦要求外科医师的熟练穿刺. 而大针穿刺活检由于易致出血，且抽出组织中血凝块亦常干扰病理读片［2］，临床并未普及. 因此，可以预计在一定时间内FNA仍难以成为术前甲状腺结节良恶性鉴别之诊断标准.
3.4术式选择及术后治疗综上所述，我们认为，对于年龄在40岁以上的女性患者，甲状腺B超检查提示结节直径&>1 cm的单个或多个结节，质硬，不易移动，伴有颈部淋巴结肿大，甲状腺核素扫描为冷结节，应多考虑为甲状腺乳头状癌或滤泡状癌. 这两种类型的甲状腺癌在临床上不易区别，但由于甲状腺乳头状癌有时早期就发生颈部淋巴结转移，甚至成为首发症状来就诊，因此在术式的选择上应结合术中冰冻病理检查结果. 根据肿瘤大小，行患侧甲状腺切除合并峡部切除、对侧甲状腺大部切除术，有淋巴结转移者同时行颈部淋巴结清扫［10］.
对于年龄在50岁以上，特别是男性患者，甲状腺B超检查提示巨大实性结节，直径&>4 cm，质硬，不易移动，倾向是甲状腺未分化癌. 由于该类型癌恶性程度高，周围组织浸润及转移早，一旦术中冰冻病理证实，我们认为应行甲状腺扩大清除术，同时进行颈部淋巴结清扫，术后常规放疗，术后密切随访观察，预防复发及转移.
对于年龄在30岁以上的女性患者，甲状腺B超检查提示多发结节，直径&>1 cm，质软，有甲状腺结节家族史，多应考虑为甲状腺髓样癌. 该类型甲状腺癌恶性程度不一，应根据结节的数目及直径决定手术方式，如手术切除两侧腺体连同峡部，同时清除患侧及双侧颈淋巴结［10］，但未有颈淋巴结转移者，不建议行颈淋巴结清扫.
同时，为提高甲状腺结节良、恶性鉴别率及术前确定甲状腺癌的类型，应积极提高FNA和穿刺术水平，术中应提高冰冻病理检出率，及时决定术式，以提高治疗效果和减少术后并发症. 另SPECT检查对恶性肿瘤的判断意义较大，可对甲状腺包块SPECT检查的诊断意义进行研究，争取为临床术前诊断提供有利的证据.
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