关于糖皮质激素冲击疗法对重症社区获得性肺炎患者机械通气的临床疗效观察

【关键词】 糖皮质激素
　　【关键词】 糖皮质激素；冲击疗法；机械通气
　　0引言
　　重症肺炎为常见的呼吸科急重症，多发于老年人，除常见的呼吸系统症状外，尚有呼吸衰竭和其他系统明显受累的表现，为感染性疾病中最常见的死亡原因. 我们通过应用糖皮质激素冲击疗法治疗重症社区获得性肺炎(CAP)患者，观察预后并探讨其临床意义.
　　1对象和方法
　　1.1对象
　　所有患者为我科199901/200312收治的重症CAP机械通气患者42例. 其诊断符合2002年全国重症肺炎论坛学术会议制定的重症CAP诊断标准，且符合呼吸衰竭的诊断标准［1］. 分为治疗组与对照组. 治疗组为我科200101/200312期间收治的重症CAP机械通气患者22（男18，女4）例，年龄（64±10）岁. 其中发热18例，体温≥39℃ 14例，神志改变8例，少尿3例，PaO2 /FiO2 ≤250 14例，X线表现病变累及双肺或多肺叶11例. 对照组为我科199901/200312期间收治的未使用糖皮质激素的或因禁忌征或拒绝使用激素的重症CAP机械通气患者20（男16，女4）例. 年龄（62±13）岁. 其中发热18例，体温≥39℃ 15例，神志改变6例，少尿4例，PaO2 /FiO2≤250 15例，X线表现病变累及双肺或多肺叶9例. 两组间性别、年龄、病变程度经统计学检验差异无显著性(P&>0.05)，具有可比性.
　　1.2方法
　　所有入选治疗组及对照组患者均详细询问病史，体格检查，化验血象及心肌、肝系酶谱，胸部X线检查. 治疗上立即予机械通气. 首先应用无创面罩通气，若患者不能耐受无创通气或因气道分泌物较多及临床疗效不佳，需建立人工气道者予气管插管或气管切开辅助通气，抗生素应用根据“重锤猛击”的降阶梯治疗原则，联合应用广谱抗生素配合解痉、平喘、化痰，纠正电解质紊乱、心力衰竭并予营养支持等对症措施. 在此基础上，治疗组加用糖皮质激素，第1～2日予甲基强的松龙20 mg/kg，第3～7日予甲基强的松龙5 mg/kg，第8日起停止应用. 同时予质子泵抑制剂预防应激性溃疡. 第7日评价临床疗效，复查血象及心肌、肝系酶谱、胸部X线等.
　　疗效判断标准： 根据2002年重症肺炎论坛学术会议制定的重症CAP诊断标准制定. 主要指标：神志；尿量；PaO2/FiO2；影像学变化. 次要指标： 体温；呼吸频率；血象；心肌、肝系酶谱. 两项以上主要指标或一项主要指标加两项次要指标改善判定为有效，任一项主要指标恶化即判定为进展.
　　脱机成功指标： 患者脱机后无需机械通气超过24 h为成功，而脱机24 h内病情恶化需再次上机者则继续观察，不视为摘机成功.
　　统计学处理： 采用SPSS10.0软件进行统计学处理，计量资料以x±s表示. 率的比较采用Fisher精确概率检验，计量资料的组间比较采用t′检验，以P＜0.05为差异具有显著性.
　　2结果
　　治疗组共22例，有效18例（81.8%），无效2例（9.1%），进展2例（9.1%）. 对照组共20例，有效10例（50.0%），无效7例（35.0%），进展3例（15.0%）. 治疗组有效率明显高于对照组（P=0.031）.
治疗组共22例，1 wk内肺部病变X线吸收&>50%者15例（72.7%），吸收&<50%者6例（22.7%），进展1例（4.5%）. 对照组共20例，1 wk内肺部病变X线吸收&>50%者7例（35.0%），吸收&<50%者10例（50.0%），进展3例（15.0%）. 治疗组1 wk内病灶X线吸收情况较对照组快（P=0.031）. 　　治疗组共22例，1 wk内脱机成功18例（81.8%），平均脱机时间(63.8±8.5) h，需有创通气3例（13.6%）. 对照组共20例，1 wk内脱机成功14例（70.0%），平均脱机时间(106.0±18.3) h，需有创通气9例（45%）. 治疗组1 wk内脱机成功率稍有提高，虽与对照组相比，无统计学意义，但治疗组脱机时间缩短（P&<0.05)，而患者对无创通气的耐受性明显提高，需有创通气患者比例减少（P&<0.05）.
　　3讨论
　　重症肺炎为常见的呼吸科急重症，多发于老年人，除常见的呼吸系统症状外，尚有呼吸衰竭和其他系统明显受累的表现，为感染性疾病中最常见的死亡原因. 自20世纪70年代以来，糖皮质激素在严重感染治疗中的应用十分广泛，但其用法和疗效却存在很大争议. 尤其是糖皮质激素对重症患者在机械通气过程中的作用及评价相关研究较少，未见临床资料. 本组研究提示重症CAP机械通气患者应用糖皮质激素冲击疗法可以缓解患者症状，加速肺部炎症的吸收，缩短脱机时间.
　　
　　糖皮质激素具有多种药理机制［2］： 降低毛细血管通透性，减少胶体、电解质、细胞等渗出血管外;抑制结缔组织增生，抑制成纤维细胞活力，减少透明质酸酶和硫酸软骨质的合成;抑制炎症促进因子，降低炎症反应;减轻毒素对机体的损伤，缓解内毒素血症症状;保护溶酶体膜减少酶的释放，防止组织破坏;抗内毒素作用，与内毒素主要成分脂多糖结合，使其失去毒性;抗感染性休克作用，改善微循环，增加心肌收缩力. 从这些作用机制和结果可以看出，糖皮质激素有助于机体在应激状态下的内环境稳定，减缓过度的炎症反应及其所致的后果［3］. 特别是自20世纪90年代初提出全身炎症反应综合征（SIRS）这一新的概念后，对感染、炎症概念有了新的进展. SIRS是在机体内遭受各种打击后（包括感染与非感染）所产生的全身炎症反应. 炎症释放分3个阶段，即启动、生成及连锁反应阶段. 在细胞因子生成阶段，用阻断细胞因子产生的药物，如糖皮质激素，大剂量、短疗程可抑制前列腺素E 生成，抑制细胞因子的释放，从而起到早期治疗作用［4］.
　　本研究中，虽然治疗组1 wk内脱机成功率较对照组对比无统计学意义，但治疗组脱机时间明显缩短（P&<0.05），且患者因各种原因无创通气失败而改为有创通气患者比例明显下降. 本研究主要是评价糖皮质激素冲击疗法应用后患者的即时临床疗效，未观察对患者总体预后的影响. 亦未见国内有类似的研究报道.
　　已有大量研究证实 ，长期应用糖皮质激素可抑制机体的炎症防疫机制，加重感染导致病情恶化引起消化道出血、二重感染等严重并发症［3］. 本研究未涉及糖皮质激素应用疗程长短的疗效观察. 在重症肺炎的早期，及时、大量应用糖皮质激素，同时予有效抗生素应用、机械通气等综合治疗措施，可充分发挥激素在感染中症状治疗的作用，明显缓解SIRS临床反应，促进肺部病灶的影像学吸收，缩短脱机时间. 在治疗过程中，也应该采取措施防治大剂量应用糖皮质激素所引起的各种并发症.
　　【参考文献】
　　［1］叶任高. 内科学［M］. 第5版. 北京: 人民卫生出版社，2001:46-53.
　　［2］江明性. 药理学［M］. 第4版. 北京: 人民卫生出版社，1998:251-258.
　　［3］刘大为，曾正培. 糖皮质激素对严重感染及感染性休克的治疗作用［J］. 中华医学杂志，2002;82(16):1147-1148.
　　［4］胡皓夫. 糖皮质激素在感染性疾病中的应用［J］. 实用儿科临床杂志，2002;15(6):352-353.