中低位直肠癌63例术式浅析

【关键词】 直肠癌
　　【关键词】　直肠癌；外科手术；选择
　　0引言
　　目前国际对中下段直肠癌在手术方式的选择上存在很大分歧，我院自1990/1999年共对286例直肠癌患者进行外科手术治疗. 现就发病率较高、病例较多的中分化腺癌，距肛缘5~8 cm，分期为Dukes B期和C期，术后行系统化疗及定期复查的63例进行临床分析.
　　1临床资料
　　本组63（男39，女24）例，男女之比1.6∶1，发病年龄28~79（平均55）岁. 病程15 d~42 mo. 癌肿距肛缘5~8 cm，病理类型均为中分化腺癌. Dixon术19例，下切缘距肿瘤均为3~4 cm，两端肠切缘未见癌，肿物 0.8~4.5 cm. Dukes分期法， B期38例，C期25例. 本组行Miles术44例，行Dixon术19例.
　　2结果
　　本组63例手术均获成功. Miles术平均3.9 h，失血500 mL，输血400 mL， Dixon术平均3.5 h，失血250 mL，输血200 mL. 住院时间Miles术平均22.3 d，Dixon术平均14.7 d. Miles术出现会阴切口裂开5例（5/44）；切口感染6例（6/44）；肺部感染6例（6/44）. Dixon术出现吻合口瘘2例（2/19）；切口感染2例（2/19）；肺部感染2例（2/19），肛门狭窄1例（1/19）. 以上并发症均获治愈. 不同术式预后结果见表1，组间的统计检验采用Fisher确切概率计算法.表1Miles与Dixon术式预后比较（略）
　　3讨论
　　目前，全世界大肠癌的发病率和死亡率仍处在上升趋势，主要治疗方法为根治性切除术，中低位直肠癌主要行Miles与Dixon术. 从我院63例直肠癌症患者外科手术治疗的临床分析看，Miles术的特点是局部复发率低，3 a生存率高（5 a生存率亦高，但无统计学意义），手术创伤大，近期并发症多，不能控制排便. Dixon术特点是手术创伤较少，近期并发症少，可以控制排便，生活质量高，但局部复发率高，3 a生存率低（5 a生存率亦低，亦无统计学意义）.
　　根据解剖学及直肠癌转移方式，位于腹膜返折（距肛缘7~8 cm）以下的癌瘤具有近端、远端、侧方三条淋巴转移途径，有人认为即使肉眼下和病理检查达到了安全程度，但若是癌旁的直肠黏膜处于移行黏膜状态，也还会有复发的可能性. 故在理论上，中下段直肠癌行Miles术才是最彻底的根治术.
　　然而，随着人们对生活质量要求普遍提高，部分患者强烈要求保肛. 近年来吻合器的应用解决了手工吻合的困难，使部分以前难以完成Dixon术的病例现在可以实施，这使该类患者避免了永久性结肠造瘘，对身心健康造成积极的影响. 但由于切除范围不可避免地减少了，肿瘤局部复发及生存期缩短的危险性也有所增加. 同时，愿意放弃短期的生活质量来争取长期生存的患者也在增加，这离不开当前造瘘技术的快速发展. 随着造瘘技术的护理日趋成熟，使得人造肛造成的种种不便逐渐减少，人们对人工肛的恐惧心理亦在减少. 　不管行Miles或Dixon术，术中要严格无菌操作，保护切口，避免挤压肠管，防止术中癌症细胞脱落种植及血行、淋巴转移等医源性扩散. 结扎肿瘤段肠管远近端、结扎肿瘤段肠管的供血动脉及回流静脉、避免肠破裂或肿瘤破裂而造成术野癌细胞沾染是防止医源性癌细胞扩散的重要措施. 如果考虑术野可能存在脱落的癌细胞，可用蒸馏水行腹腔灌洗，然后置入5Fu 1.0 g，以防止癌细胞残留导致局部复发. 我们曾有1例Dukes C期行Miles术患者，术中不慎致肠管破裂而使肿瘤脱落，当时未行术野灌洗，而术后仅9 mo，患者即出现会阴部肿瘤复发，这是个深刻教训［1，2］.
　　患者有疾病的认知权及知情权. 作为医务人员应在术前把Miles术及Dixon术的优缺点向患者及其家属详细解释清楚，征求患者及其家属的意见，再根据各方面综合因素而决定术式. 对一些强烈要求保肛而考虑局部存在肿瘤残留者，术后则应辅以放疗、化疗等辅助治疗. 再次手术可以延长生存期，提高生存质量. 对保肛造成局部肿瘤复发者应及时再手术治疗［3-5］.
　　【参考文献】
　　［1］ 万德森. 临床肿瘤学［M］. 北京： 科学出版社，1997:209-218.
　　［2］ 董新舒. 腹膜返折以下直肠癌保肛手术的几个问题［J］. 中国实用外科杂志，1999;19（6）:378-379.
　　［3］ 苏琪，陈春生，刘思卿，等. 直肠旁移行黏膜增殖活性及其在保肛手术中的意义［J］. 现代外科，1998;4（3）：7.
　　［4］ 伍天章. 医学伦理学［M］. 第2版，广州： 广东科学技术教育出版社，1998;5:71.
　　［5］ 鲍学斌，杜绍先，张斌，等. 局部复发性直肠癌的再手术治疗［J］. 中国实用外科杂志，1999;19（6）:357.