作者：王禾，周宇，杨晓剑，秦卫军，康福霞，张更，张剑，宋斌，李欣，于磊，秦荣良，明长生
【关键词】 ，胰腺移植
【Abstract】 AIM: To study the management of simultaneous pancreaskidney transplantation (SPKT) with enteric drainage. METHODS: One patient with insulinindependent diabetes mellitus and endstage renal disease underwent SPKT with enteric drainage. The patient was treated with quadruple therapy including FK506， MycophenolateMofeti (MMF) and prednisone. RESULTS: The patient became insulinindependent 7 d after the operation and BUN became normal 3 d after the operation. CONCLUSION: SPKT with enteric drainage is an effective method for treating type 2 diabetes mellitus with uremia. Good preparation and careful observation are important for the success of the operation.
【Keywords】 pancreas transplantaticn; kidney transplantation; diabetes mellitus， noninsulindependent; postoperative complication
【摘 要】 目的： 探讨肠内引流式胰肾联合移植术的术前准备与并发症的防治. 方法： 对1例Ⅱ型糖尿病胰岛素依赖期合并尿毒症的患者施行肠内引流式胰肾联合移植术，术后应用他克莫司（FK506）、霉酚酸酯（MMF）、皮质激素三联免疫治疗. 结果： 患者术后第3日肌酐降至正常，术后7 d撤除外源性胰岛素，血糖6~11 mmol/L. 结论： 肠内引流式胰肾联合移植术是治疗Ⅱ型糖尿病合并尿毒症患者的有效方法. 充分的术前准备与严密的术后监测有利于手术的成功.
【关键词】 胰腺移植；肾移植；糖尿病，非胰岛素依赖型；手术后并发症
0引言
随着新型免疫抑制剂的开发和应用、器官保存技术的改进和外科技术的成熟，胰肾联合移植已成为治疗糖尿病合并肾功能衰竭的最有效方法［1］. 胰肾联合移植术的难点在于如何处理移植胰腺的外分泌系统，最早采用堵塞胰管的方法，但易造成胰腺组织硬化，效果差［2］. 随后膀胱引流(bladder drainage， BD)术式成为主流术式，具有可利用尿液监测排斥反应的优点，但易并发尿路疼痛、出血和狭窄，且大量胰液丢失易引起酸碱平衡紊乱［3］. 1995年以来，更符合生理的肠内引流(enteric drainage， ED)术式被越来越多的移植中心所接受. ED术式无电解质紊乱的并发症，更符合生理状态，但手术较膀胱引流术式复杂［1，4］. 200312我们为1名Ⅱ型糖尿病合并慢性肾功能衰竭的患者成功地实施了ED式胰肾联合移植术，目前患者及移植物均存活良好.
1对象和方法
1.1对象患者
男性，46岁，多饮、多食、多尿伴消瘦20 a，空腹血糖15.6～24.1 mmol/L，po降糖药物11 a，sc胰岛素9 a，血糖控制欠佳. 已透析4 mo，入院时尿量约400 mL/d，血肌酐（Cr）670 μmol/L，尿素氮（BUN）32 mmol/L，确诊为Ⅱ型糖尿病并发尿毒症. 予每周两次血液透析治疗，每日根据血、尿糖水平泵入胰岛素26～38 u，三餐前给予胰岛素3～8 u（根据患者的饮食情况定），术前心胸比例0.55，符合尿毒症心肌病改变，糖化血红蛋白8％，糖耐量曲线低平. 患者于20031226行胰液ED式胰肾联合移植术. 供受者血型均为O型，淋巴毒试验阴性，群体反应性抗体（PRA）阴性.
1.2方法
1.2.1供体器官的切取、保存与修整供体器官热缺血时间3 min，冷缺血时间5 h. 采用腹主动脉插管，1℃～4℃ UW液原位灌注，灌注满意后整块切取含肝、胰、十二指肠、脾、双肾、输尿管，切取器官内加用UW液低温保存. 修整供胰组织，纵向剖开腹主动脉后壁，自腹主动脉和肠系膜上动脉开口处向远端分离，仔细结扎和缝扎胰周组织，将含腹腔动脉和肠系膜上动脉开口的腹主动脉修剪成Carrel片. 经胆总管探条探查十二指肠乳头位置，采用带乳头部的十二指肠节段8～10 cm，两侧残端以丝线缝扎闭合，浆肌层包埋，紧靠胰尾切除脾脏. 供肾由另一组医生同时修整，分离出肾动脉约2.5 cm，在其开口处保留3 mm主动脉壁切开分出. 剪去肾周脂肪组织，保留肾门及输尿管肾三角区的脂肪组织. 分离肾静脉结扎其分支.
1.2.2肾及胰腺的植入受者先行肾移植术，肾脏移植于左髂窝，将供肾动、静脉与受者左髂外动、静脉端侧吻合，输尿管与膀胱左上外侧壁吻合，置入双J管. 移植胰置于右下腹腔，纵向放置，胰头朝向上方，供胰门静脉、腹腔动脉与肠系膜上动脉开口的腹主动脉Carrel片与受者右髂外静、动脉端侧吻合，供胰的十二指肠节段与Treitz韧带下约30 cm处的空肠作侧侧吻合，吻合口长约3~5 cm，吻合口内留置空肠造瘘，在左侧腹壁固定，胰周左、右、下各置一引流管.
， 1.2.3药物应用方案术前静滴赛尼哌50 mg，po MMF 0.5 g. 术中开放移植肾血流前静脉滴注甲基强的松龙0.5 g，环磷酰胺0.2 g，低分子右旋糖酐500 mL; 在开放移植胰血流前sc 8 肽生长抑素(善宁)0.1 mg. 术后免疫抑制治疗方案： 甲基强的松龙0.3 g，静脉滴注，术后连续3 d，后改Pred 30 mg po，每日1次，逐渐减量；术后第3日po FK506 2 mg，每日2次，并据血药浓度调整用量；MMF 0.75 g，每日2次，术后应用生长激素抑制激素(施他宁)6000 μg，每日1次，24 h维持iv，用药1 wk，预防移植胰胰腺炎. 术后第2日停用额外胰岛素(只在葡萄糖注射液中以4∶1加入)，7 d后撤除.
1.2.4术后监测术后监测患者生命体征，中心静脉压，血电解质，血气分析，肝、肾功能，血、尿淀粉酶，凝血功能，全血FK506浓度，血清胰岛素(术后4 wk作po糖耐量试验、胰岛素释放试验、C肽及糖化血红蛋白)，定期做尿、引流物及咽试子细菌培养加药敏等.
2结果
患者术后生命体征均平稳，术后24 h尿量为11 000 mL，术后第3日肌酐降至正常，胃肠功能恢复，第4日进水，第5日开始进全流质饮食. 胰周引流管分别于术后第7， 8， 9日拔除，胰液空肠造瘘管2 wk后拔除，切口一期愈合. 术后血糖6～12 mmol/L，尿糖阴性. 患者术后第15日出现消化道出血，使用施他宁及空肠造瘘管注射止血药物后痊愈. 术后1， 3， 5 mo复查彩超，移植胰回声均匀，血流丰富，阻力指数不高，移植肾未见异常. 术后1， 3， 5 mo复查移植胰、移植肾功能均正常，血肌酐78~122 μmol/L，空腹血清胰岛素4.23~11.42 u，空腹血清C肽1.2~2.4 pmol/L，糖化血红蛋白4％~6％. 糖耐量试验结果显示胰岛功能明显增强.
3.1受体的选择与准备最早Ⅰ型糖尿病合并终末期肾病是胰肾联合移植的标准适应证. 胰肾联合移植治疗Ⅱ型糖尿病合并终末期肾病一度存在很大争议，但临床研究发现，Ⅱ型糖尿病受体和移植物的存活率与Ⅰ型受体相比无明显差异［5］. 因此，Ⅱ型糖尿病尤其是Ⅱ型糖尿病胰岛素依赖期也被列为胰肾联合移植的适应证并取得了良好的临床效果［5］.
胰肾联合移植受者均为糖尿病合并终末期肾病的患者，除肾功能衰竭还合并有糖尿病的多种并发症，一般情况较差. 因此，充分的术前准备对保证受体安全度过手术关和防止术后排异反应及手术相关并发症的发生具有十分重要的意义. 术前准备主要包括以下几点： ① 全面术前检查： 除常规术前检查外，还应包括糖化血红蛋白，糖耐量试验，外周神经传导速度，消化道内镜检查. ② 充分透析： 消除胸腔、腹腔积液. ③ 控制血糖： 血糖应控制在6～12 mmol/L. 但应注意，糖尿病合并终末期肾病的患者血糖并不是非常高，而且极易出现低血糖，因此，应密切监测血糖，避免低血糖的发生. ④ 纠正贫血及低蛋白血症： 术前患者的血红蛋白应达到80 g/L以上，白蛋白达到35 g/L以上. ⑤ 控制感染，消除潜在感染灶： 糖尿病合并终末期肾病的患者极易发生感染，尤其是呼吸系统感染. 术前应充分控制感染，另外术野、口腔、肠道的清洁对于预防术后感染也极为重要. ⑥ 良好的配型： 术前首先应进行良好配型，供受者ABO血型相同，淋巴毒试验阴性，PRA阴性，HLA配型好. 对于预防术后排斥反应具有重要意义.
3.2胰液BD术式与胰液ED术胰腺外分泌的处理是胰腺移植的难点，目前胰肾联合移植术主要采用BD及ED两种术式. 自1984年首次应用BD术式直至20世纪90年代中期，BD成为全球的标准术式. 此术式采用供者十二指肠与受者膀胱吻合，胰液经尿道排出，技术简单、安全，手术失败率低，近期外科并发症少. 但近年研究表明，BD术后远期并发症多，主要表现在以下几个方面： ① 胰液经尿道排出，丢失大量碳酸氢盐，导致代谢性酸中毒，患者需终身po代替治疗. ② 胰液长期经尿道排出，引发慢性尿道感染，导致尿道狭窄. ③ 尿道感染可引起返流性胰腺炎. 随着外科技术水平的提高，ED术式逐渐成为首选术式. 它的优势主要体现在： ① ED术式最符合生理状态，移植胰腺分泌的胰液可发挥正常消化作用. ② 移植胰腺分泌的胰液在肠道被吸收不会导致电解质紊乱. ③ ED术式的远期并发症少，而BD术式术后约有15％～33％的病例需再次手术. 两种术式的患者和移植胰1 a成活率无明显差异. 因此，ED术式更符合患者生理功能，远期并发症远小于BD术式. 目前为大多数移植中心所采用.
3.3术后的观察及并发症的预防胰肾联合移植术术后并发症是导致手术失败的主要原因. 常见并发症有排斥反应、移植物血栓形成、移植胰胰腺炎、感染［6］. 完善的术前准备、术后密切观察及合理的预防措施对于预防并发症的发生有重要意义.
术后除了监测肝肾功能、血糖、电解质以外，还须密切注意出凝血时间、纤维蛋白原、血尿淀粉酶、血清胰岛素C肽水平. 另外对于引流物的颜色、量也应注意.
预防并发症的主要措施有 ① 排斥反应： 主要依靠良好的配型及合理应用免疫抑制药物. 我们采用的方案是三联FK506+MMF+强的松. 对于药物浓度的监测也非常重要. ② 移植胰胰腺炎： 可应用生长抑素如施他宁6 mg/d 静脉持续泵入. ③ 移植物血栓形成： 术后可根据出凝血时间适当给予抗凝药物预防. ④ 感染： 以呼吸系统及泌尿系统感染为主. 预防方法主要依靠术前完善准备，消除已存在的感染灶及潜在的感染灶. 术后严密观察肺部情况以及痰、尿培养结果有利于及早发现和治疗感染.
【参考文献】
［1］ Sutherland DE， Gruessner RW， Dunn DL， et al. Lessons learned from more than 1000 pancreas transplants at a single institution［J］. Ann Surg， 2001;233(4):463-501.
［2］ Dubernard JM， Traeger J， Neyra R， et al. New method of preparation of segmental pancreatic graft for transplantation trials in dogs and in man ［J］. Surgery，1978;84:634-637.
［3］ Humar A， Kandaswamy R， Granger D， et al. Decreased surgical risks of pancreas transplantation in the modern era. ［J］. Ann Surg， 2000;231:269-275.
［4］ Busing M， Martin D， Schultz T， et al. Pancreaskidney transplantation with urinary bladder and enteric exocrine persion: Seventy cases without anastomotic complications ［J］. Transplant Proc， 1998;30:434-437.
［5］ Kahl A， Bechstein WO， Frei U. Trends and perspectives in pancreas and simultaneous pancreas and kidney transplantation ［J］. Curr Opin Urol， 2001;11(2) :165.
［6］ Michalak G， Czerwinski J， Kwiatkowski A， et al. Surgical complications observed in simultaneous pancreaskidney transplantation: Thirteen years of experience of one center ［J］. Transplant Proc， 2002;34(2):661-662.