关于急性心肌梗死患者血栓溶解术后脑出血的预防观察与治疗

【关键词】 急性心肌梗死
　　【关键词】 急性心肌梗死；血栓溶解术；脑出血；治疗
　　1临床资料
　　回顾了我院199807/200308因急性心肌梗死（acute myocardial infarction， AMI）行血栓溶解术而发生脑出血的患者16（男12，女4）例，年龄48～73（平均62）岁，发病时间均小于6 h，符合1995年第四届全国脑血管病学术会议制订的脑出血诊断标准，且经颅脑CT检查证实，冠心病诊断符合WHO1979年制定的关于《缺血性心脏病的命名及诊断标准》. 采取: ①AMI治疗:首先接受静脉内血栓溶解术，药物有链激酶、尿激酶、组织纤溶酶原激活物（tPA）等. 患者入院后，给予镇静、止痛、吸氧等心梗专科护理，密切监护心电图和心肌酶谱的变化情况，必要时继续血栓溶解治疗，达到极量，有条件的科室应考虑行急诊PTCA. 虽然关于急诊PTCA和血栓溶解术之间的选择问题还没有定论，但溶栓后还不能缓解症状，且没有出现冠脉再通指征的患者应积极考虑急诊PTCA术治疗［1］. 同时，还应给予极化液、抗血小板药物、抗感染等辅助治疗. ②神经外科手术治疗:AMI溶栓后脑卒中的出血量一般比较大，文献报道平均可达72 mL［2］，因此，紧急减压处理非常重要. 对此类患者，可考虑急诊手术，通过颅骨钻孔或骨瓣形成以清除颅内血肿. 根据颅内压情况适当使用200 mL/L甘露醇，同时应用脑保护剂、自由基清除剂、降压药物、抗生素等. ③综合治疗:AMI溶栓后合并出血性脑卒中的患者，病情极度凶险，机体处于高度应激状态，此类患者发病后30 d的死亡率可高达60%，另有27%会出现功能障碍. 对已完成了血栓溶解治疗的AMI患者，在排除脑血管畸形、高血压等其他病因的前提下，血栓溶解药物可能是引起出血性脑卒中的直接诱因. 对患者冠脉再通良好、脑出血量较多、部位重要的患者，主张先行神经外科手术，少量使用止血药物，然后调整抗血小板药物剂量，待病情稳定后，依据凝血酶原时间再调整药物剂量；如果患者冠脉再通不良，脑出血量较少，主张以治疗冠脉疾病为主，可先给予基本降低颅内压处理，并尽快先行急诊PTCA，改善心脏缺血后，再考虑进一步行神经外科手术. 对于出现胃应激性溃疡的患者，阿司匹林应减量或暂时停用. 对于心功能衰竭患者，应限制输液总量和速度.
　　临床疗效评定标准为：①基本痊愈(功能缺损评分减少91％～100％，病残程度为0级);②显著进步(功能缺损评分减少46％～90％，病残程度为1～3级);③进步(功能缺损评分减少18％～45％);④无变化(功能缺损评分减少17％左右);⑤恶化(功能缺损评分增加18％以上);⑥死亡. 结果:基本治愈1例，显著进步1例，进步1例，无变化1例，变化4例，死亡8例. 死亡患者死亡原因为肺部感染、急性肾功能衰竭、心律失常、心肌梗死、消化道出血等并发症. 转贴于 　　2讨论
　　AMI血栓溶解术后脑出血是临床上少见但非常严重的疾病之一，发生部位多在幕上和孤立的，但也有硬膜下、幕下和多源的［2］，治疗方案上存在一定矛盾，强调综合、个体化治疗，应视患者出血量大小与部位权衡两个专科的治疗原则.
　　2.1心理护理脑出血多为急性发病，来势凶，发展快，大多数患者就诊时已经昏迷，甚至伴有不同程度的意识和功能障碍. 因此，患者常会出现躁动、焦虑、悲观等情况，并迫切要求及早得到有效治疗. 护士应尊重、同情患者，耐心周到，针对不同患者的年龄、性别、职业、文化程度及性格特点进行疏导，作好安慰、解释工作，并取得家属的理解和支持. 同时还应保持病室及周围环境安静整洁，创造有利于患者治疗和休养的舒适环境［3］.
　　2.2心电监测及处理由于有心脏基础疾病的存在，常常会发生再通冠脉的再闭、心律失常和充血性心力衰竭，甚至猝死，因此对患者的心电监护尤为重要，护士一旦发现有频繁出现的室性早搏、新出现或加重的房室传导阻滞以及STT的下移或患者出现胸闷，胸痛等症状，应立即通知医生，进行必要的检查，发现潜在的心血管系统病情变化，采取抗凝、扩管、解痉、镇静等相应措施，防止心肌缺血或心律失常的加重.
　　2.3液体量和滴速由于此类患者心脏受到严重损害，多伴有心力衰竭，因此，液体滴速限制在15~20滴/min，每天液体量也限制在1000~1500 mL，以免加重心脏负担；但合并脑出血后，由于手术需要，液体量和滴速都要求大于普通AMI患者，且由于病情危急，大多没有顾及液体的合理输注，为了寻求两者的兼顾，主张有条件患者采用深静脉输液，同时检测中心静脉压，有助于维持有效血容量，保持重要脏器的灌注；并及时进行超声心动图检查，了解患者心脏功能，密切观察患者呼吸状况、心电图和超声心动图等方面的改变，在完成急性期的抢救后按照AMI患者的一般要求进行液体限量输注.
　　【参考文献】
　　［1］ Mahaffey KW， Granger CB， Sloan MA， et al. Neurosurgical evacuation of intracranial hemorrhage after thrombolytic therapy for acute myocardial infarction: experience from the GUSTOI trial. Global Utilization of Streptokinase and tissueplasminogen activator (tPA) for Occluded Coronary Arteries［J］. Am Heart J， 1999;138(3 Pt 1):493-499.
　　［2］ Gebel JM， Sila CA， Sloan MA， et al. Thrombolysisrelated intracranial hemorrhage: A radiographic analysis of 244 cases from the GUSTO1 trial with clinical correlation. Global Utilization of Streptokinase and Tissue Plasminogen Activator for Occluded Coronary Arteries［J］. Stroke， 1998;29(3):563-569.
　　［3］ 富艳冰，王桂静. 脑卒中患者恢复期的心理康复干预影响［J］. 现代康复，2001;5（11）：105.转贴于