作者：宋耀明，何作云，黄岚，李爱民
【关键词】 急性心肌梗死
【Abstract】 AIM: To evaluate the safety and shortterm outcome of ultrasound angioplasty in treatment of acute myocardial infarction (AMI). METHODS: A total of 28 patients with AMI were treated by coronary ultrasound thrombolysis. The degree of stenosis was measured and analyzed with INNOVA 2000 computerized analyzing system and the changes in imaging and blood flow in IRA， CKMB value， ST segment in ECG and clinical manifestations before and after the treatment were observed to evaluate the feasibility of angioplasty with ultrasound in treating AMI. CTFC was measured immediately after successful ultrasound thrombolysis (TIMI 3). RESULTS: At least one IRA with massive thrombosis was found in all the 28 patients. The repeated angiography at the end of ultrasound thrombolysis showed no image of thrombi again and IRA achieved grade III of TIMI blood flow in 27 out of the 28 patients with AMI (potencyrecovering rate=96.4%). The stenosis decreased significantly after the operation（0.48±0.12 vs 0.88±0.09，P&<0.05） and CTFC was less than 23 count/second (mean 15.4±3.7 count/second) in 26 patients. Disappearance of chest pain， remarkable decrease in ST segment（0.064±0.013 mV vs 0.231±0.058 mV， P&<0.01） and obvious migrating forward of CKMB peak value were found in 27 patients. There were no adverse clinical events during the procedure and hospitalization. CONCLUSION: Percutaneous transluminal coronary ultrasound thrombolysis can be used as a new approach to treat acute myocardial infarction， for it can open IRA as early as possible， restore gradeIII TIMI blood flow and improve distal coronary reperfusion.
【Keywords】 artery angioplasty; acute myocardial infarction; infarctionrelated artery
【摘要】 目的:评价经皮冠状动脉内超声血管成形术治疗急性心肌梗死（AMI）的近期疗效及安全性. 方法:通过导管技术对28例急性心肌梗死患者的梗死相关血管血栓行血管内超声消融，比较超声消融前后梗死相关血管的狭窄程度、TIMI血流、静脉血中CKMB浓度、心电图ST段及临床症状的改变，计算消融后的校正TIMI帧数. 结果: 28例患者均有一支有大量血栓的IRA，消融（102.26±11.24）s后IRA达TIMI 3级27例，开通率为96.4%（27/28），消融后IRA狭窄明显减轻（0.48±0.12 vs 0.88±0.09，P&<0.05），CTFC&<23（15.4±3.7 c/s）26例. 消融成功后10 min内患者胸痛消失，术后(3.67±0.48) h血中CKMB浓度达到高峰，术后6 h抬高的ST段明显回落（0.064±0.013 mV vs 0.231±0.058 mV， P&<0.01）. 28例患者消融术中及住院期间无死亡，无心源性休克、复发严重心肌缺血、再梗死等严重并发症. 结论:低频高能超声血管成形术治疗AMI，可使IRA早期再通，恢复TIMI 3级血流和较好的远端心肌血流灌注.
【关键词】 血管成形术; 急性心肌梗死; 梗死相关血管
0引言
体外超声消融血栓的研究提示，超声能使血栓完全溶解，不产生远端血管栓塞［1］. 我们应用校正的thrombolysis in myocardial infarction (TIMI)帧数评价冠状动脉内超声消融术后心肌的灌注状况，并探讨该方法治疗急性心肌梗死(acute myocardial infarction， AMI)的临床效果.
1对象和方法
1.1对象
200205/200308住院的AMI患者28（男21，女7）例，年龄（59±9）岁. 持续胸痛≥30 min，两个相邻胸前导联或II， III， aVF的任意两个导联的ST段抬高&>0.1 mV，肌钙蛋白T，I或（和）心肌酶谱升高；发病时间为3~10 h. 除外左冠脉主干病变，肝、肾功能不全、电解质紊乱、酸碱平衡失调及心源性休克者.
1.2方法
1.2.1冠状动脉内超声消融方法［2］冠状动脉造影明确梗死相关血管（infarctionrelated artery，IRA）后，放置8F Judkins冠状动脉指引导管至冠状动脉口，推动ACS extea support， 0.36 mm，190 cm导引导丝通过血管闭塞处，并到达闭塞相关血管主支最远端. 沿导丝送入超声消融导管探头至血管闭塞处，探头应插入闭塞近端1~2 mm. 启动Rayfiled公司ACOLYSIS SYSTEMTM 超声溶栓仪（40 kHz，18 Wcm2脉冲式超声），将探头沿平行血管壁方向来回小幅度移动（3 mm），每次超声消融时间为30 s，60 s重复行冠状动脉造影，观察IRA TIMI血流、有无并发症. 超声消融总时间6 min. 消融成功标准为消融后IRA血流达到TIMI 3级，无明显血栓征象. 消融术后IRA残余狭窄≥50%或出现内膜撕裂，则给予支架植入. 手术后按PTCA常规应用抗凝治疗.
1.2.2校正TIMI帧数将造影剂完全填充动脉计为第一帧(起点)，以30帧/s计数， 前降支TIMI帧数除以1.7，得到CTFC. 将CTFC=40定义为TIMI血流2， 3级界线，CTFC&<40定义为TIMI 3级，CTFC&<23定义为TIMI 3级血流快组，CTFC≥23定义为TIMI 3级血流慢组［3］.
1.2.3临床观察指标术前30 min及术后2， 4， 6， 8， 12， 14和16 h分别抽血按常规方法测定CKMB值. 分析术前30 min及术后2， 4， 6和8 h常规12导联心电图ST段改变.
统计学处理：数据以x±s表示. 所有数据(其中超声消融前后狭窄程度经数据转换)经SPSS软件进行配对t检验，以P＜0.05表示统计学差异显著.
2结果
2.1超声消融前后冠脉造影情况28例患者中均有一支富含血栓的IRA. 平均消融(102.26±11.24) s后重复造影，IRA达TIMI 3级27例，开通率为96.4%（27/28），超声消融术终血管内未再见有血栓影像，10 min内27例患者胸痛消失. 1例因前降支闭塞血管弯曲大，超声探头不能到达闭塞处而致失败. 16例患者消融后30 min冠脉造影残余狭窄&<50%，11例IRA残余狭窄&>50%给予支架植入. 超声消融前及消融后30 min IRA狭窄及TIMI血流比较见Tab 1.表1超声消融前及消融后30 min IRA狭窄及TIMI血流比较（略）
2.2消融后的CTFC27例IRA达TIMI 3级者中26例CTFC&<23帧/s（15.4±3.7帧/s）为血流快组，1例CTFC为31帧/s.
2.3超声消融的并发症28例患者在超声消融术中无冠脉痉挛、内膜撕裂及夹层形成等改变，未见次级血管栓塞. 消融后30 min冠脉造影及住院期间无冠脉再闭塞、严重心肌缺血、心源性休克和死亡.
2.4术后CKMB峰值时间和心电图ST段变化27例超声消融术成功者手术后血中CKMB浓度达到高峰时间为(3.67±0.48) h，术后6 h时抬高的心电图ST段较术前明显回落（0.064±0.013 mV vs 0.231±0.058 mV， P&<0.01）.
超声对肾、输尿管结石、心瓣膜钙化的去除等的应用证明富含胶原和弹性蛋白基质的组织对低频高能超声的作用有抗性，而缺乏正常胶原和弹性纤维支持的组织如粥样斑块、血栓等对于低频高能超声的破坏作用敏感，且作用效果与能量输出呈正相关（r=0.96），而对血管壁无损伤［4］.
我们应用低频高能超声对28例AMI患者进行消融，结果显示消融后27例AMI患者的IRA达到TIMI血流3级，开通率为96.4%（27/28）. 超声消融术终重复造影血管内未再见有血栓影像，术后10 min胸痛消失、术后6 h心电图ST段明显回落，手术后血中CKMB浓度达到高峰时间为(3.67±0.48) h. 证明超声能量可以消融新鲜血栓，开放IRA，恢复TIMI 3级血流. 超声消融时无冠脉痉挛、撕裂等改变，消融后30 min冠脉造影及术后随访无冠脉再闭塞的表现，术中及住院期间无死亡，心源性休克、复发严重心肌缺血、再梗死等并发症，与PTCA比较，冠脉超声成形术大大降低了手术后的并发症.
已往的理念认为消除IRA的机械性阻塞，达到TIMI血流3级是PCI后再灌注成功的金标准，但心外膜大血管达到TIMI血流3级时，末梢冠状动脉灌注有很大的差异. 随着研究的不断深入，TIMI 3级血流者中，IRA内大量的血栓和粥样斑块引起远端微血管栓塞，导致慢血流或无再流现象的开通IRA所属供血心肌几乎无有效的心肌血流再灌注，从而对手术后的心功能及预后产生不利的影响［5］. 资料显示体外血栓消融后的血栓碎片直径为(5.8±1.5) μm，小于红细胞直径. 超声作用于体内血栓后产生的碎片直径与链激酶所诱导溶栓碎片无显著差异或小于后者，病理学检查未发现远端动脉碎片栓塞，闭塞相关血管的心肌无微小梗死灶［6］. 近年来，CTFC作为一种定量、客观、简单、经济、重复性好的方法开始在临床上用于评价再灌注治疗后心肌水平的灌注情况. 急性心肌梗死再灌注治疗后，IRA TIMI血流达到3级，但较高的CTFC仍然预示心功能及临床预后不良［7］. 本研究27例超声消融术成功者TIMI血流均达到3级，26例CTFC&<23帧/s，1例CTFC为31帧/s，提示超声消融有较好的心肌组织灌注. 同时，超声消融手术后6 h心电图ST段回落幅度为(78.2±6.6)%（P&<0.01），也进一步提示超声消融后存活心肌多、心肌组织灌注好、梗死面积小. 本研究27例患者消融成功后冠状动脉造影显示IRA存在不同程度的残余狭窄，提示超声消融对IRA的开放效果不如PTCA. 残存狭窄大小与下列因素有关：①被治疗血管内径;②梗死前血管病变，血管病变不同而致弹性各异. ③TIMI 3级血流作为消融终点，消融时间短有关.
参考文献
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