【关键词】 心肺衰竭
【关键词】 体外膜肺氧合；心肺衰竭；监护
1临床资料
病例1: 女，35岁，体质量40 kg，马来西亚籍. 诊断: 急性心肌炎，肺水肿，心源性休克. 急诊行气管内插管呼吸机辅助呼吸，IABP 1∶1辅助心功，效果不佳. 启用体外膜肺氧合机（Extracorporeal Membrane Oxygenation， ECMO），流量3.2～2.8 L/min， FiO2 100%. 病例2: 男，38岁，体质量53 kg，印尼籍. 诊断: 肺栓塞，心源性休克，慢性肾衰，糖尿病. 体外循环开胸行肺栓塞清除术，术中心肺肾功能衰竭，体外循环停机困难. 急诊应用体外膜肺氧合ECMO，流量 3.0～3.5 L/min. 病例3: 男，58岁，体质量83 kg，中国籍. 诊断: 左室心功能辅助7 mo后，行同种异体原位心脏移植术，术后急性肺水肿、肺功能衰竭、体外循环停机困难，急诊应用ECMO，流量4 L/min. 病例1和3，分别在应用ECMO 救治后13 d， 3 d后，心肺功能恢复成功撤除ECMO，康复出院. 病例2，应用ECMO第12日心肺功能不可逆转，肾功能衰竭，死于多脏器衰竭.
2监护
① 基础指标监测: 常规监测生命体征及中心静脉压（CVP）、肺动脉压（PAP）. 持续监测患者心排量、ECMO血流量及氧合前后压力，动静脉血氧情况. 每日监测心肺影像状况; ② 护理： A.心理护理： 减少焦虑、疼痛等因素对患者的影响，适量镇静; B.呼吸护理： 呼吸机设置应为正常应用范围的最小参数值，使肺脏得到充足的休息［1］; C.营养: 每日提供的营养总热量8370~10 462 J( 2000~2500热卡). 主张持续少量胃肠营养(TPN)，既可调动胃肠生理功能， 又可中和肠道内酸性消化液，预防消化道出血； D.神志: 每小时检查神志及肢体反应状况，并作出评估，防止脑血栓或脑出血的发生; E.水电平衡： 记录每小时出入量，保持液体平衡，防止电解质紊乱; ③ 并发症监护： A.出血: 要达到良好抗凝目的又不引起抗凝过度的并发症，护理措施: (1)每1～2 h监测ACT 值，每6~8 h监测PT、PTT水平. 根据ACT， PT， PTT的水平，及时调整肝素用量. 仰卧位，上身略抬高(35°)减少脑部充血;出血时，评估出血量，找出出血原因及时补充血液损失;B. 感染: 长期ECMO支持，继发感染的危险极高. 监护措施为: 保护性隔离单间隔离监护;ECMO指定特护组，限制人员流动;严格无菌操作，定时更换护理用物;伤口出血渗血敷料及时更换，保持伤口无菌干燥; C.栓塞: ECMO离心泵，氧合器对血细胞的破坏是不可避免的，要每2 h评价并记录肢体脉搏强弱、皮温色泽、感觉、反应，评估神志状况，预防脑部血栓;D.大动脉破裂: ECMO置管在大动脉或静脉的位置不佳，易造成血管损伤破裂. 预防监护: 良好固定ECMO循环管道，搬动或转移患者时要轻柔，保持管道功能位，避免托、拉、拽管道.
3讨论
ECMO技术作为终末期心肺衰竭患者争取心、肺移植，心肺辅助治疗的桥梁，为延长患者生命，争取了时机. 据统计，终末期心肺衰竭患者，死亡率达74%~92%，应用ECMO后，可使其死亡率降至46%左右［2］. 本组3例病例，已尝试呼吸机辅助呼吸，主动脉内气囊泵(IABP)支持心功，高剂量的强心血管活性药物，患者仍处于危重之中，若无ECMO的支持，其死亡指数可以预计. 可见，ECMO是对危重患者“最大救治尝试”之后的一种求生选择［3］.
参考文献
［1］ Chen YS， Wang MJ. Rescue for acute myocarditis with shock by extracorporeal membrane oxygenation ［J］. Ann Thorac Surg， 1999; 68: 2220-22204.
［2］ Chen YS， Wang MJ. Extracorporeal membrane oxygenation support for adult postcardiotomy cardiogenic shock ［J］ . Ann Thorac Surg， 2002; 73: 538-545.
［3］郭加强，吴清玉． 心脏外科护理学［M］． 北京: 人民卫生出版社，2003:140-143.