作者：张立平， 李培杰， 秦静， 曹雯， 姚巍
【关键词】 基质金属蛋白酶
【Abstract】 AIM: To investigate whether patients after successful cardiopulmonary resuscitation (CPR) have elevated levels of soluble Pselectin (sPselectin) and matrix metalloproteinases9 (MMP9) and to evaluate their clinical significance. METHODS: Plasma levels of sPselectin and MMP9 in 82 patients who survived ≥48 h after CPR were determined on the second day after successful CPR. They were classified into different groups by whether they developed systemic inflammatory response syndrome (SIRS) or sepsis. Sixtyfive noncritically ill patients served as control group. RESULTS: The incidence of SIRS was 68% after successful CPR. The plasma level of sPselectin was higher in patients with SIRS than those without SIRS or the control group (P&<0.01). The plasma level of MMP9 was not significantly different between patients with SIRS and those without SIRS (P＞0.05)， but it was higher in both patient groups than that in the control group (P&<0.01). 44% of the patients developed sepsis within 1 wk after CPR and the plasma level of sPselectin was higher in patients developing sepsis than those without sepsis (P&<0.01)， but the plasma level of MMP9 was not significantly different between the two groups (P＞0.05). The plasma level of MMP9 was higher in the dead patients than that in survivors (P&<0.01)， but the plasma level of sPselectin was not significantly different between the two groups (P&>0.05). CONCLUSION: SIRS is a frequent but unspecific response after CPR and it has no significant influence on the prognosis. Early determination of sPselectin and MMP9 after CPR may help to identify patients with a high risk for sepsis or a bad prognosis.
【Keywords】 sPselectin; matrix metalloproteinases9; cardiopulmonary resuscitation
【摘要】 目的：探讨心肺复苏（CPR）后是否会出现血浆可溶性P选择素（sP选择素）、基质金属蛋白酶9（MMP9）增高，并评价其临床意义. 方法：CPR后存活≥48 h的82例患者于CPR后次日抽取血标本测定血浆sP选择素、MMP9，按是否发生全身炎症反应综合征（SIRS）及脓毒症而分组. 并选择65例非危重病患者作对照. 结果：CPR后SIRS发生率为68%（56/82例）， SIRS组患者血浆sP选择素水平明显高于非SIRS组患者及对照组（P均＜0.01）， SIRS组与非SIRS组血浆MMP9水平虽无明显差异（P＞0.05），但却均高于对照组（P＜0.01）. CPR后1 wk内36/82例（44%）发展为脓毒症，脓毒症组患者血浆sP选择素水平明显高于无脓毒症组患者（P＜0.05），两组血浆MMP9水平无明显差异（P＞0.05）. CPR后死亡患者的血浆MMP9水平显著高于存活患者（P均＜0.01），但两组的血浆sP选择素水平无明显差异（P＜0.05）. 结论： SIRS是CPR后一种常见的非特异性反应，对预后几乎无明显影响，血浆sP选择素水平可能帮助识别脓毒症高危患者；血浆MMP9水平可能有助于CPR后不良预后的判断.
【关键词】 sP选择素; 基质金属蛋白酶9; 心肺复苏
0引言
C心搏骤停（CA）所致的组织广泛缺血及成功心肺复苏（CPR）后的缺血/再灌注可刺激细胞因子产生，广泛细胞激活引起的一系列细胞因子增高可导致全身炎症反应综合征（SIRS），据此认为，在CPR成功后，只要患者存活足够长的时间就有可能发生SIRS. 在SIRS及其相关并发症的致病因素中，白细胞内皮细胞间的相互作用至关重要，P选择素及基质金属蛋白酶9（MMP9）是介导白细胞滚动并锚定于内皮细胞和白细胞透壁移动浸润组织的关键环节. 为了解CPR后是否有较高的SIRS发生率，是否会出现可溶性P选择素(sP选择素)及金属基质蛋白酶增高，CPR后sP选择素及MMP9增高是缺血再灌注的结果，还是仅见于发生SIRS的患者，以及其与脓毒症及预后之间的相关关系，我们选择200101和200312 CPR后存活48 h以上的82例患者进行研究.
1对象和方法
1.1对象
患者82（男70，女12）例，年龄23~75岁，平均（48±19）岁，54例急性心肌梗死、20例药物中毒、6例扩张型心肌病、2例脑出血. 凡有肿瘤、严重肝肾疾病和在CA前1 wk内有感染、外伤、大手术及CPR后48 h内死亡的的患者均被剔除. 对照组为65例高血压病、稳定型心绞痛的非危重病患者.
记录所有患者下列临床参数：从CA至开始基础生命支持（ALS）时间、自主循环恢复（ROSC）时间、CPR期间肾上腺素总剂量、CPR后即刻的血乳酸（LA）水平、CA至采集血标本的时间. 在采集血标本的同时记录如下参数：氧和指数（PaO2/FiO2）、血肌酐Cr和LA水平、血管活性药物的总剂量、是否出现SIRS. 并采用SAPSⅡ，SOFA及LOD评分法作为判断MODS的指标. 此外，记录CPR 1 wk内是否发生脓毒症及其发生时间、机械通气总时间、是否存活出院.
SIRS诊断标准：体温＞38℃或＜36℃；.心率＞90次/min；白细胞计数＞12×109/L或＜4×109/L，不成熟中性粒细胞＞10%；因所有患者在采集血标本期间均行机械通气，故其呼吸指标未采用. 符合2项或以上者判断存在SIRS.
脓毒症诊断标准：存在SIRS；有肯定的血培养结果或从尿液/气管支气管抽吸物中分离出细菌，同时有肺炎影像学证据.
1.2方法
研究组均于CPR后次日AM 8：00~10：00采集肘静脉血，将血标本置于含150 mL/L EDTA 0.84 mL的试管内抗凝，以3000 r/min离心分离血浆并贮存在-70℃冰箱中，采用ELISA系统定量测定血浆sP选择素（试剂盒由奥地利Bender Med system Diagnosis GMBH公司提供），采用夹心酶联免疫吸附法测定MMP9（试剂盒由美国R&&D system公司提供），所有标本制备2份，取2次测定的平均值用于分析.
统计学处理： 所有数据均以x±s表示，数据为正态分布组间比较采用t检验或onewayANOVA分析，百分率采用χ2检验，相关分析采用Spearman’秩相关检验，应用SPSS 10.0软件包进行统计处理.
2结果
2.1SIRS与非SIRS患者CPR相关变量及临床变量的比较从CA发生到采集血标本的时间内发生SIRS有56/82例（68%），其中26例符合SIRS的所有3项诊断标准，30例符合SIRS的2项诊断标准. SIRS与非SIRS的患者CPR相关变量及临床变量见Tab 1，2. 在临床变量中，发生SIRS的患者表现为体温高、心率快、平均动脉压低，并需更大剂量的血管活性药物.表1CPR后SIRS与非SIRS患者CPR相关变量比较（略）表2CPR后SIRS与非SIRS患者临床变量比较（略）
2.2患者血浆sP选择素、MMP9水平CPR后发生SIRS的患者血浆sP选择素水平明显高于非SIRS患者及对照组（P均＜0.01)，但对照组与非SIRS组比较无明显差异（P＞0.05）. 此外，SIRS组与非SIRS组血浆MMP9水平虽无明显差异（P＞0.05），但却均高于对照组（P＜0.01， Tab 3).表3CPR后SIRS与非SIRS患者血浆sP选择素、MMP9水平比较（略）
2.3CPR后脓毒症组与非脓毒症组三种记分及血浆sP选择素、MMP9水平比较36/82例（44%）在CPR后1 wk内发展为脓毒症，从血标本采集到诊断脓毒症的平均时间为(3±1) d. SIRS组29/56例（52%）与非SIRS组7/26例（27%）脓毒症的发生率无明显差异（P＜0.05). 在采集血标本时同步记录的SAPSⅡ， SOAF及LOD记分显示：脓毒症组SAPSⅡ， LOD记分明显高于非脓毒症组（P均＜0.05)，但两组的SOFA记分相近（P＞0.05）. 同时，脓毒症组血浆sP选择素水平明显高于非SIRS患者（P＜0.05)，两组血浆MMP9水平无明显差异（P＞0.05，Tab 4）.表4CPR后脓毒症组与非脓毒症组三种记分及血浆sP选择素、MMP9水平比较（略）
2.4血浆sP选择素、MMP9水平及三种记分与预后的关系SIRS组中40/56例、非SIRS组中17/26例于血标本采集后1~23 d死亡，死亡原因32例为与脓毒症相关的MODS，19例为与细菌感染无关的MODS，4例死于心力衰竭，2例死于肺栓塞. 在CPR后次日死亡患者的血浆MMP9水平显著高于存活患者（P均＜0.01)，此外，死亡组的SAPSⅡ， SOFA， LOD记分明显高于存活组（P均＜0.01). 但两组的血浆sP选择素水平无明显差异（P＜0.05， Tab 5).表5血浆sP选择素、MMP9水平及三种记分与预后的关系（略）
2.5血浆sP选择素、MMP9水平与CPR相关变量及临床变量的关系血浆sP选择素水平与血Cr和CPR期间的血管加压药物的总剂量明显相关（r2=0.561，P＜0.001；r2=0.538，P＜0.001)，MMP9与同步采血的血LA水平明显相关（r2=0.525，P＜0.001， Tab 6).表6血浆sP选择素、MMP9水平与CPR相关变量及临床变量的关系（略）
3讨论
首先本研究显示：56/82例（68%）从CA发生到采集血标本的时间内发生SIRS，表明CPR后次日有较高的SIRS发生率. 值得注意的是SIRS与非SIRS患者CPR后即刻的血浆乳酸水平相近，且SIRS的发生与各种CPR相关变量无关， 提示SIRS是CPR后一种常见的非特异性反应，它与CPR期间的缺血程度和时程无关，表明CPR期间的组织灌注程度和氧债不是形成SIRS的关键因素.
再者本研究显示：CPR后次日SIRS患者的血浆sP选择素水平明显高于非SIRS患者和对照组［（262±198）μg/L/(110±88)μg/L， (113±84)μg/L，P＜0.01］，尽管血浆sP选择素水平与血Cr相关，但血浆Cr水平在SIRS与非SIRS患者中无明显差异，提示CPR后的血浆sP选择素水平与CPR期间或CPR后的器官低灌注无关，因此，CPR后次日的血浆sP选择素水平可能与SIRS有关，而不是CPR本身所特有的改变. 由于SIRS患者较非SIRS患者需要更强力的血管加压药物治疗，血浆sP选择素水平与血管加压药物剂量呈线性关系，故血管加压药物是否可直接引起血浆sP选择素水平增加尚待证实. 与血浆sP选择素水平变化不同，CPR后次日血浆MMP9无论在SIRS和非SIRS患者均明显高于对照组［（28±4) μg/L， (26±5) μg/L/(16±3) μg/L，P均&<0.01］，引人注意的是MMP9与同步采集的血浆乳酸水平相关，但与CPR后即刻的血浆乳酸水平不相关，表明+ROSC后不断进展的器官低灌注是MMP9水平增高的原因. 缺血再灌注后，由于MMP9在其他因子（如NO等）的刺激下分泌增多，或在纤溶酶的激活下而产生作用引起细胞损伤.
另外，研究发现并发SIRS的患者脓毒症的发生趋势明显增高. 与未发生SIRS的患者比较，并发SIRS的患者需要更大剂量的血管加压药物和较长时间的机械通气，由于长期机械通气所致通气相关肺炎危险性增加，而强力的血管加压药物应用更易出现器官低灌注，这可解释并发SIRS患者脓毒症的发生率高于未发生SIRS的患者. 虽然脓毒症是患者死亡的主要原因，但本研究发现SIRS的发生与患者的存活无相关关系. 与之相反，在CPR后1 wk内发生脓毒症的患者，其血浆sP选择素水平明显高于未发生脓毒症的患者，因此，脓毒症患者血浆sP选择素水平增高是否仅与SIRS的发生相关或是预测脓毒症的独立标志还有待进一步研究证实. 另外，本研究虽未显示血浆MMP9水平与发生SIRS或脓毒症相关，但血浆MMP9水平在死亡组明显高于存活组，提示其对CPR后的预后预测有一定价值.
参考文献
［1］ RuchaudSparagano MH， Drost EM， Donnelly SC， et al. Potential proinflammatory effects of soluble Eselectin upon neutrophil function［J］. Eur Jimmunol， 1998;28:80-89.
［2］ Cand S， Nanzakj S， Morimoto Y， et al. Alteration of soluble L and Pselectins during cardiac arrest and CPR［J］. Intensive Care Med， 1999;26(6):588-593.
［3］ LauerFields JL， Tuzinski KA， Shimokawa KI， et al. Hydrolysis of triplehelical collagen peptide models by matrix metalloproteinases［J］. J Biol Chem， 2000;275(18):13282-13290.
［4］ Brew K， Dinakarpandian D， Nagase H. Tissue inhibitors of metalloproteinases:evolution， structure and function［J］. Biochim Biophys Acta， 2000;1477(12):267-283.
［5］ Mussack T， Biberthaler P， Kanz KG， et al. S100b， sEselectin， and sPselectin for evaluation of hypoxic brain damage in patients after cardiopulmonary resuscitation: Pilot study［J］. World J Surg， 2001;25(5):539-544.