【关键词】 外伤性；双侧；颈内动脉海绵窦瘘
1临床资料
患者女性，47岁，农民，因被摩托车撞伤致昏迷，右外耳道及鼻腔流血20 min入院. 查体： T 38℃ ，P 147次/min，R 32次/min ，BP 19.7/12.2 kPa. 神志呈浅昏迷状，烦躁不安，GCS评分6分. 双眼球固定，左瞳0.4 cm，对光反射迟钝，右瞳0.8 cm，对光反射消失. 双侧巴彬氏阳性，颈阻阳性. 右颞面部挫伤肿胀，双眼睑青紫肿胀，双侧外耳道及鼻腔内均有活动性出血. 右小腿中段畸形伴假关节形成，右锁骨中段畸形;右腰部软组织肿胀，保留导尿引出肉眼血尿. 急诊头部CT： 左颞顶区脑挫裂伤，左颞脑内血肿，大小约2.0 cm×2.1 cm×2.0 cm；广泛蛛网膜下腔出血，脑肿胀，颅内积气；右侧中颅窝骨折，右颞骨骨折，累及乳突部. 腹部B超：肝肾隐窝有少量液性暗区. 胸部CT： 锁骨及右侧第2， 3， 4肋骨骨折. 入院后予止血，脱水降压，预防感染，右下肢石膏夹板外固定治疗. 治疗过程中，双眼睑肿胀及球结膜水肿进行性加重，右耳道有破碎脑组织溢出，意识仍为浅昏迷. 第8日发现双眼球均突出，右侧较左侧为重，可扪及搏动，可听到眼眶及颞部有血管杂音. 眼眶CT示眼球后无血肿. 第10日，双侧搏动性突眼愈加明显，左瞳也散大为0.5 cm，无光反射. 眼底检查： 视网膜水肿，仅局灶可见行走较直变细的动脉血管. 第11日行脑血管造影证实为双侧性颈内动脉海绵窦瘘（BCCF），当晚患者发生高热，意识障碍加深，数小时后就发生呼吸停止，血压不升. 经呼吸机维持呼吸，升压药维持血压13 d后，患者全身浮肿，无尿，多器官功能衰竭而死.
2讨论
颈内动脉海绵窦瘘（CCF）分为外伤性颈内动脉海绵窦瘘（TCCF）和自发性颈内动脉海绵窦瘘（SCCF）. 其中TCCF占3/4，为窦内段颈内动脉因外伤而破裂. 如： ① 颅底骨折；② 异物穿通伤；③ 劲内动脉壁受剧烈动荡血流冲击而破裂或因此造成动脉壁的点状出血或局限性挫伤，导致破裂，此种原因所致，从受伤到出现症状，中间可有一无症状的间期［1］.
CCF临床上少见，而BCCF临床上更为少见，本例BCCF在行全脑血管造影后证实. 根据CCF的特征性表现： 搏动性突眼和颅内血管杂音，以及脑血管造影，诊断并不困难. 此病例因入院时即呈昏迷状，眼睑青紫肿胀，搏动性突眼不明显，故把右瞳散大误认为脑干损伤所致，而未考虑为CCF造成的动眼神经麻痹. 在第10日双眼搏动性突眼明显且见左瞳也逐渐散大，而意识障碍未加重，才考虑到CCF. 右侧CCF考虑右侧中颅窝底骨折致颈内动脉破裂所致，左侧CCF考虑为左颈内动脉受挫伤出血后在动脉血流冲击后迟发破裂所致.
患者行急诊全脑血管造影术证实了诊断，但因条件限制未立即行球囊导管栓塞瘘口. 术后当晚意识障碍加深，呼吸停止. 我们考虑原因有： ① 造影术中因高速的造影剂及血流冲击使瘘口增大，造成“盗血”现象加重； ② 造影剂加重脑血管痉挛，使脑供血进一步减少； ③ 动脉血漏入静脉窦，使得颅内静脉压增高； ④ 高热致脑缺氧耐受力差. 以上原因使脑水肿迅速加重，颅内压增高过快过重，造成脑疝发生，呼吸停止. 因此，临床上要提高对本病的认识，一旦考虑到本症的发生，需立即造影，明确诊断后立即行可脱性球囊导管栓塞术（尤其对于BCCF）.
【
参考文献
】［1］ 王忠诚. 神经外科学［M］. 武汉: 湖北科学出版社，1998：367，662-664.