关键词 :硬膜外导管，嵌顿
1 临床资料
患者女，52岁，术前诊断右输尿管下段结石，拟行“经尿道、右输尿管气压弹道碎石术”。术前患者一般状况好，ASAⅠ级，脊柱未见异常。取左侧屈曲卧位，18号穿刺针T 12 ～L 1 椎间隙正中穿刺，进针顺利，突破黄韧带时有明显落空感，负压明显，汽泡回溢试验阳性。导管选用上海产一次性硬膜外抗拉力管，直径1mm。硬膜腔内头向置入导管约4cm。术中注药通畅，麻醉效果满意。术毕，患者被动左侧卧位拔管，当顺利拔出硬膜外导管3cm时，感到有阻力，导管似被卡住，稍用力则见导管被拉长。尝试患者脊柱屈曲位，局部按摩及椎旁阻滞等方法，仍难拔出。检查导管可通过生理盐水，估计硬膜外腔内约有1cm导管存留。放弃拔管以免贴脱固定导管，带管回病房观察。术后48h内多次试行拔管均失败。第3日下午，将患者送至放射科检查室，在DSA监视下经导管推注适量碘油，可见导管位置而且通硬膜外腔。在无痛情况下，调整体位行头低抱膝坐位后缓慢用力拔拉导管，阻力很大，导管被拉长变细，后阻力突然骤减，顺利拔出导管。患者返回病房，随访数日感觉及运动无异常。
检查导管发现:导管完整，总长18cm，导管置入端1cm处有明显顿性压痕，存留硬膜外腔1cm的导管形状、长度无任何变化，导管4～7cm处被拉长变细呈扁圆状。
2 讨论
硬膜外导管拔出困难虽不多见，但也时有报道，其原因是多方面的，如导管打结、锥体卡压、肌肉紧张或韧带组织卡压等［1～8］ 。此例患者麻醉穿刺时进针顺利，DSA下局部脊椎未见明显异常，硬膜外导管顺利拔出3cm后突然出现嵌顿，导管置入端1cm处有明显顿性压痕，考虑其原因可能是由于老年人脊柱退行性变致椎间隙变窄，患者术后脊柱未屈曲被动侧卧过程中硬性骨质如椎间关节小突或椎板压迫导管形成嵌顿。
硬膜外导管嵌顿后造成拔管困难，若强力硬拉，极可能导致导管折断，造成严重的后果。在硬膜外导管拔管困难的报道中，处理的方法都不尽相同，如局麻药注射、手术取管、穿刺体位拔管、牵引拔管、冰水注入、鞘管支撑、硬质管芯置入等［1～8］ 。结合文献资料，我们认为当遇到拔管困难时，宜延期处理，要尽量分析造成拔管困难的可能原因，针对可能原因采取试探性处理措施。 笔者建议，为预防硬膜外导管术后拔管困难:①穿刺时必须准确掌握穿刺点的位置和进针方向，如进针过程中有异常情况，应妥善处理，勿留隐患;②硬膜外导管腔内置管长度以3～4cm为宜，不能过长，以防导管扭曲打结;③建议最好使用一次性抗拉力导管，减少导管折断的发生;④也可考虑术后延期拔管，在患者完全清醒主动配合下穿刺体位拔管。碰到拨管困难时，可借助影像学检查方法［9］ ，了解导管的具体情况，针对可能原因处理，或尝试多种方法进行处理。
参考文献
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