冰冻切片在乳腺硬化型淋巴细胞性小叶炎鉴别诊断中的应用

【摘要】 目的：分析乳腺硬化型淋巴细胞性小叶炎(SLL)与浸润性小叶癌及淋巴瘤在冰冻切片上的鉴别点。方法：结合文献回顾分析1例SLL患者的冰冻及HE切片的病理形态学表现及免疫组化结果，并与浸润性小叶癌及淋巴瘤进行鉴别。结果：巨检：组织灰白间灰黄色，质硬。镜检：冰冻切片上乳腺小叶萎缩、破坏，纤维组织增生伴胶原化，间质内小圆形细胞弥漫浸润，部分排列呈条索状、流水状。免疫组化检查：小圆细胞CD20(+)，CD79α(+)， CD3(+)，CD45RO(+)，CK(-)，CK7(-)，Ki67&<1%。结论：硬化型淋巴细胞性小叶炎是良性炎症性病变，采用冰冻切片快速诊断极易与浸润性小叶癌及淋巴瘤混淆，必要时应行免疫组化检查加以鉴别诊断。

【关键词】 乳腺硬化型淋巴细胞性小叶炎;冰冻;浸润性小叶癌

　　[ABSTRACT] Objective: To discuss the differential diagnosis for sclerosing lymphocytic lobulitis of breast from invasive ductal carcinoma and lymphoma in frozen section. Methods: The histopathological and immunohistochemical features of sclerosing lymphocytic lobulitis of breast were analyzed by HE staining and immunohistochemical assay. Results: The specimen was solid， yellowishwhite. Frozen section examination revealed atrophy and destruction of lobules and proliferation of fibrous stroma with hyalinization. Diffusely infiltration of small round cells， which sometimes were arranged in cords or strandlike patterns， were seen in the stroma. Immunohistochemical assay showed the small round cells were positive for CD20， CD79α， CD3， CD45RO(+) ，but negative for CK and CK7. The Ki67 labeling was less than 1%. Conclusion: Sclerosing lymphocytic lobulitis is a benign inflammatory lesion. This lesion is easily confused with invasive ductal carcinoma and lymphoma in frozen section. Immunohistochemical staining is helpful for differential diagnosis.

　　[KEY WORDS] Sclerosing lymphocytic lobulitis of breast; Frozen section; Invasive ductal carcinoma

　　手术中冰冻切片诊断是病理科的急诊工作，冰冻切片能在术中及时确定病变的良恶性，为临床制定进一步手术方案提供依据。由于冰冻切片诊断时间仓促，取材局限，制片质量不如石蜡切片，因此冰冻延迟诊断或误诊时有发生，国内三级医院冰冻切片与石蜡切片诊断的符合率在97%～99%[1]。

　　乳腺硬化型淋巴细胞性小叶炎(sclerosisinglymphocytic lobulartitis of breast ，SLL)是一种炎症性乳腺病变，可能和糖尿病或某些自身免疫性疾病有关。该病主要发生在长期糖尿病病史的年轻女性，主要是Ⅰ型糖尿病，故又称糖尿病型腺病[2，3]，病变以间质硬化和淋巴细胞性小叶炎及血管炎为特点，表现乳腺为质硬、不规则、可活动的疼痛性肿块，临床上往往考虑为恶性肿瘤，界定为一种新的自身免疫性乳腺病[4]。浸润性小叶癌(ILC)特点是细胞小，经典形态是在胶原纤维束间见到小圆细胞呈单行列兵式浸润，并可围绕正常导管做同心圆状浸润。淋巴瘤为肿瘤性淋巴细胞弥漫浸润乳腺实质和血管。为了在冰冻切片上对上述3种疾病进行鉴别诊断以提高诊断准确率，本文结合文献对1例SLL病理资料进行分析，探讨SLL的临床病理特点、诊断以及与ILC、淋巴瘤的鉴别诊断。

　　1 资料与方法

　　1.1 临床资料

　　患者女，39岁，发现右乳肿物1个月，无明显不适感觉。专科检查：右乳肿物质较硬，边界欠清，大小4cm×4cm×2cm。

　　1.2 方法

　　标本用4%中性甲醛固定。取新鲜标本行冰冻切片，剩余标本用中性甲醛固定，石蜡包埋切片，HE染色，免疫组化采用SP两步法标记抗体CD20、CD79α、CD3、CD45RO、CK、CK7、Ki67，试剂盒均购于中杉金桥生物技术有限公司。

　　2 结果

　　巨检：灰白间灰黄色软组织一块，3cm×3cm×1.5cm大小，切面灰白间淡黄，质韧，无包膜，边界欠清。 镜检：冰冻切片：小圆细胞弥漫或条索状、单行排列浸润性生长，间质纤维胶原化明显，部分细胞围绕导管生长，并可见中性粒细胞;石蜡切片：乳腺小叶萎缩，纤维组织增生伴胶原化，小淋巴细胞样细胞弥漫浸润。免疫组化：小圆细胞：CD20(+)，CD79α(+)，CD3(+)，CD45RO(+)，CK(-)，CK7(-)，Ki67&<1%。冰冻诊断：(右)乳腺淋巴组织增生性病变，不能排除粘膜相关淋巴瘤，具体待常规及免疫组化并除外浸润性小叶癌。最后病理诊断：(右)乳腺硬化型淋巴细胞小叶炎。

　　3 讨论

　　3.1 冰冻切片与石蜡切片

　　术中冰冻快速切片要求病理医师在极短的时间内对病变做出正确诊断，可直接影响手术过程、术式，所以，冰冻切片对于取材的准确性、制片质量以及病理科诊断医师的素质要求非常高，但是冰冻快速切片处理过程有别于石蜡切片：(1)不经过脱水、透明;(2)不需浸蜡，组织内水分起到包埋剂作用，冰冻时有大量冰晶形成;(3)组织未固定，易出现人为假象;(4)组织未经溶剂处理，未收缩右乳肿物貌。因冰冻切片的细胞体积较大，易拉长、变形，富含脂肪或纤维的标本切片困难，制片质量不如石蜡切片，所以冰冻切片诊断具有相当大的难度[5]。冰冻切片质量不如石蜡切片，且取材有限，因此遇到不能明确诊断病例时，应再取组织或待普通石蜡切片结果以进一步确诊以免造成误诊。

　　3.2 乳腺冰冻切片的用途

　　(1)为乳腺病变处理提供诊断依据，术者根据肿块的性质决定术式及切除范围。(2)确定肿瘤边缘是否存在肿瘤。对于乳腺小癌，治疗成功与否取决于切除肿瘤边缘是否干净，如边缘不明确，须与外科医师联系。尽管文献报道乳腺疾病冰冻切片准确率达98.6%[6]，但仍有假阳性、假阴性及不能确诊的病例，说明乳腺冰冻切片具有一定的风险性，应引起高度重视，术中辅助以适当的印片，可帮助冰冻切片诊断。当遇到不能明确诊断如：(1)导管上皮重度非典型性增生有无癌变;(2)硬化性腺病还是硬癌;(3)微腺管腺病还是管状癌;(4)小叶异型性增生有无癌变;(5)导管内乳头状瘤还是乳头状癌等病例应及时与临床医师及患者家属联系延迟诊断，最好待普通石蜡切片结果确诊。此例SLL有质硬、不规则、可活动的疼痛性肿块，临床上往往考虑为恶性肿瘤。

　　3.3 SLL的病理特点及鉴别诊断

　　3.3.1 组织学形态 乳腺小叶内有大量成熟淋巴细胞、浆细胞浸润，但没有淋巴滤泡，腺泡可萎缩，间质明显纤维化透明变，可有多少不等的上皮样细胞散布在致密胶原纤维之中。

　　3.3.2 免疫组化 淋巴细胞绝大部分为B细胞，CD20(+)，CD79α(+)，CD3(+)，CD45RO(+)，而且有HLADR抗原在小叶上皮层表达。

　　3.3.3 鉴别诊断 (1)淋巴瘤：近年文献中有SLL和淋巴瘤共存或淋巴瘤之前存有SLL的报道。有的学者认为：SLL可以发展为淋巴瘤。乳腺淋巴瘤大部分为B细胞性，特别是乳腺粘膜相关性淋巴瘤，细胞形态温和，可在腺上皮内浸润，需要与SLL区别。T、B淋巴细胞分别介导的细胞免疫和体液免疫反应在淋巴细胞性乳腺炎的发生中起一定作用，主要为B淋巴细胞[7]。淋巴瘤为各种形态的肿瘤性淋巴细胞弥漫性浸润乳腺实质和血管，与SLL成熟的淋巴细胞在小叶内及小血管周围浸润不同。(2)浸润性小叶癌：有时SLL硬化间质内上皮样细胞可以比较丰富，形态呈条索状、流水样，尤其在冰冻切片上，炎症细胞体积膨大，呈小圆形，由于切片未经脱水，细胞较模糊，与浸润性小叶癌的肿瘤细胞很易混淆。在冰冻切片上需仔细观察：与周围背景细胞进行大小比较，淋巴细胞比小叶癌细胞体积小一些，无明显异型性。而小叶癌细胞异型性较大，并有病理性核分裂像或肿瘤性坏死灶。

　　若仍无法与上述2种疾病鉴别，可待石蜡切片及免疫组化检查以确诊[8]。有学者主张在活检至乳腺切除之间延期数日并不影响预后，当标本体积太小或肿块不明显时，如果组织做了冰冻切片可能造成石蜡切片诊断困难或无法诊断，因此建议以下情况不宜做冰冻切片：(1)不能触知的或乳腺X线片示肿块直径≤0.2cm者;(2)脂肪组织、骨组织、钙化组织;(3)需要根据核分裂像计数判断良恶性的软组织肿瘤;(4)主要根据肿瘤生物学行为判断良恶性的肿瘤[8]。

参考文献

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