手术治疗陈旧性结构不稳性胫骨平台骨折的疗效分析

【摘要】 目的：探讨陈旧性胫骨平台骨折及骨折后畸形愈合的手术治疗疗效。方法：2004年5月～2009年3月收治陈旧性胫骨平台骨折52例，从受伤或第一次手术至本次手术时间平均2.9个月(5周～12个月)。47例行截骨、软骨面抬高、植骨和内固定术;5例同时行自体骨软骨移植术。结果：平均随访64.2个月，骨折全部愈合;膝关节屈曲角度比健侧平均减少(13.2±2.8)°;按Merchant评分，优31例，良16例，可5例，优良率达90.4%。结论：应综合患者的年龄、病情考虑手术方案;术前常规X片、CT、MRI检查，关节面解剖复位，塌陷骨折复位后的植骨及坚强内固定以重建关节稳定性恢复下肢力线并早期功能锻炼是治疗成功的保证。

【关键词】 胫骨平台;畸形愈合;陈旧性骨折

　　[ABSTRACT] Objective: To explore the curative effect of surgery for malunion of tibial plateau fractures and old fractures of tibial plateau. Methods: Fiftytwo patients (31 males， 21 females) were reviewed and analyzed from May 2004 to March 2009 in our hospital. The average time from fracture or first operation to the treatment was 2.9 months (range， 5 weeks to 12 months). Fortyseven patients were treated with open osteotomy， reduction， bonegrafting and internal fixation. Five patients with fullthickness osteochondral defects were treated with open osteotomy， reduction， autologous mosaicplasty osteochondral transplantation and internal fixation. Results: The average followup time was 64.2 months. All fractures healed up. All knees demonstrated full extension， but the range of flexion decreased (13.2±2.8) ° in average compared to the opposite side. The Merchant score was excellent in 31 patients， good in 16 and fair in 5. Good rate was 90.4%. Conclusions: Successful therapy can be guaranteed by the following factors: routine Xray， CT and MRI examinations before operation， anatomical reduction of articular surface， bone graft after reduction， forceful internal fixation and early functional exercises.

　　[KEY WORDS] Tibial plateau; Malunion; Old fracture

　　胫骨平台骨折系关节内骨折，陈旧性胫骨平台骨折畸形愈合常伴膝内外翻、胫骨平台不平整，股胫关节的应力对应关系改变易导致创伤性关节炎，只有通过手术才能改善胫骨关节的应力对应关系[1-3]。我院2004年5月～2009年3月收治陈旧性胫骨平台骨折52例，根据骨折时间、关节软骨破坏程度、骨折凹陷程度、膝关节的稳定性选择不同的手术方法，取得较好的疗效。现报道如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料

　　本组患者52例，男性31例，女性21例，年龄18～65岁，平均45.3岁。左膝21例，右膝31例。致伤原因：交通事故24例，高坠伤21例，重物压伤7例。根据Schatzker分型：Ⅰ型9例，Ⅱ型12例，Ⅲ型24例，Ⅳ型7例。合并其他部位骨折5例，膝关节韧带损伤6例，半月板损伤6例。受伤至手术时间为5周～12个月，平均2.9个月，5周～3个月37例，3个月以上12例，6个月以上3例。最初治疗方法为非手术治疗24例，闭合复位外固定架固定治疗12例，未治2例，切开复位支持钢板4例，均过早负重塌陷。骨折移位未愈合34例，畸形愈合18例。膝外翻9例，股胫角为159°～165°;膝内翻43例，股胫角为171°～182°。

　　1.2 方法

　　1.2.1 术前诊断与评估 陈旧性胫骨平台骨折治疗前应认真做好体格检查，以准确判断膝关节的稳定性，并需全面分析患肢X射线片，MRI片及CT三维重建片，明确骨折的类型、塌陷程度、膝内外翻角度，确定合适的内植物及复位器械，同时评估需要植骨量。

　　1.2.2 手术治疗 胫骨平台骨折伴内外翻畸形、未愈合病例，取膝内或外侧切口，经骨折线打入并直接撬拔复位，取髂骨植骨并支撑钢板固定。骨折愈合合并膝内外翻病例，需打断内或外侧胫骨平台撬拔复位植骨钢板固定。皮质有塌陷通过圆头棒敲击托起关节面软骨，将髂骨块及松质骨植入缺损处并夯实，以支持钢板坚强固定。术中合并半月板及侧副韧带损伤者给予修复。半月板完全破裂1例予切除。术中拍摄小腿全长X射线片了解下肢力线情况。术后均常规伤口负压引流。47例行截骨、软骨面抬高、植骨和内固定术;5例同时行自体骨软骨移植术。

　　1.3 术后处理

　　术后下肢行长腿石膏固定，伤口内置闭式引流，24～48h内拔除;术后2d即开始行下肢肌肉主动收缩练习，根据固定强度尽早行膝关节锻炼[4]， 2周内争取达到90°，出院后石膏固定4周后行关节功能康复，术后6周患肢部分负重，根据复查X线片了解骨折愈合情况，8～10周完全负重。行骨软骨移植的病例术后固定6周拆除石膏行关节功能康复，8周患肢部分负重，10～12周完全负重。

　　1.4 评价标准

　　膝关节周围骨折按照Merchant评分标准[5]：按功能、疼痛程度、活动范围及复位情况等4个项目进行综合评分。优：骨折解剖复位，力线良好，膝关节可伸直至15°，屈至130°，无疼痛，无行走障碍;良：骨折解剖复位，膝关节可伸至30°，屈至120°，偶有疼痛，轻度行走障碍;可：骨折欠解剖复位，力线尚好，膝关节可伸至40°，屈至90°～119°，活动时疼痛，中度行走障碍;差：骨折复位差，膝关节可伸至40°，屈&<90°，经常疼痛，严重行走障碍。

　　1.5 统计学处理

　　采用SPSS15.0软件进行统计分析，计量资料以均数±标准差(±s)表示，采用t检验，检验水准α=0.05。

　　2 结果

　　52例均获随访，随访时间平均64.2个月(37～88个月)。平均手术时间(65.4±15.6)min(45～120min)， 术后复查X射线片下肢力线良好，无骨折、内固定松动、断裂。2例伤口皮缘稍坏死，无钢板外露经换药治愈。1例下肢深静脉血栓形成经抗凝溶栓治疗后治愈。关节面平均抬高(7.5±4.1)mm (5～19mm)，骨折全部愈合(图1，2);膝关节伸直均达到正常，屈曲角度与对侧比较平均减少(13.2±2.8)°(5°～70°)。胫骨平台畸形愈合的18例，术前平均屈曲角度(108.5±12.4)°(74°～124°)，随访时(126.4±11.7)°(95°～145°)，较术前明显改善(P&<0.01，t=7.79)。根据Merchant评分标准，本组优31例，良16例，可5例，优良率为90.4%。

　　3 讨论

　　胫骨平台骨折分型方法较多，目前临床上多趋向于选择Schertzker分型法，对选择治疗方式及预后有指导意义。有明显的关节塌陷和有移位明显的髁骨折块的胫骨平台骨折，且这种关节面的塌陷或胫骨的轴向移位已造成关节面的不稳，需要手术治疗。新鲜的胫骨平台骨折，常因髁部为海绵骨构成，受到外力撞击后，平台容易塌陷，皮质骨失去支撑作用，其内侧平台皮质较外侧坚硬，外伤后膝关节多为外翻位。而胫骨平台骨折早期复位不佳，致骨折畸形愈合[6]，二期重新复位或截骨，沿原骨折线凿开或造成新的骨折，手术创伤大，骨折复位困难，无法达解剖复位，固定不牢固，术后患肢短期制动，易遗留膝关节僵硬，甚至强直。因此，胫骨平台骨折二期重建必须严格掌握适应证，权衡利弊，并采取合适的术式，否则可能利大于弊，得不偿失。我们认为，胫骨平台骨折畸形愈合手术矫正的基本原则是以最小创伤解决存在的最主要矛盾。胫骨平台骨折修复术包括骨折重新复位固定、胫骨平台高位截骨、单侧平台干骺端截骨等术式。对于胫骨平台骨折手术修复的指征，一般认为[7]：(1)对于隆起型台阶畸形，非裸区移位&>8mm，裸区移位&>5mm，具有手术修复的指征;(2)凹陷型畸形移位&>10mm，塌陷面积占平台面积的1/3以上，具有手术修复的指征，如为裸区塌陷，指征应适当放宽;(3)对于单侧平台整体或大部分骨折塌陷，移位&>5mm，内侧平台倾斜&>5°，外侧平台倾斜&>10°，应手术修复，此多见于内侧平台;(4)单侧胫股关节对应关系不佳，处于半脱位状态者，应手术修复。此合并有髁间骨折，内侧或外侧平台及髁间骨折塌陷、倾斜移位，股骨髁位于塌陷移位区内，失去与外侧或内侧平台的正常对应关系，多见于内侧平台[8]。当然在决定是否手术时要考虑年龄越轻，活动量越大，要求越高;而对于膝关节已经发生骨性关节炎的患者，治疗要求应低些。不能以胫骨平台分离、塌陷超过多少为手术的绝对指征，应综合考虑，包括对自身手术能力的评估。随着近年来对膝关节外伤后胫骨和股骨骨挫伤的认识[9]，部分患者即使受伤当时关节面塌陷不严重，负重后由于软骨下骨挫伤，必然会加重关节面的塌陷。本组有1例20岁男性患者，第一次受伤内侧胫骨平台软骨塌陷2～3mm，首诊医师根据关节面塌陷没有超过5mm选择了石膏固定非手术治疗;1年后出现膝关节疼痛症状，在正、侧位X线片均可见明显的软骨塌陷，深度超过20mm，没有处理;6年后因为膝关节不稳定，再次摔倒发生髌骨骨折，X线片显示软骨塌陷20mm以上，并且膝关节呈严重的晚期骨性关节炎表现。该患者第一次受伤时单纯以关节面塌陷深度为手术的绝对指征，未综合患者的年龄、病情考虑，导致疗效不佳。

　　创伤性关节炎和关节僵硬是胫骨平台骨折的主要并发症。为了减少对术后的功能影响，要求术后在内固定稳固可靠的情况下行早期的膝关节功能锻炼。早期功能锻炼能改善关节局部血液循环和关节液循环，有利于关节功能恢复及关节软骨修复，预防关节僵硬发生。我们主张术后即行股四头肌舒缩锻炼，3～7d手术创伤急性期过后即行功能锻炼。对内固定欠牢固者或合并交叉韧带损伤者需行石膏固定3～4周。拆除固定后行锻炼，根据随诊情况及时调整。因胫骨平台是直接负重关节面，为防止骨折术后的平台塌陷，术后的康复应遵循早活动、晚负重的锻炼原则[10]。一般术后12～16周后经影象学证实骨折愈合后再逐渐负重。对于粉碎性或不稳定性胫骨平台骨折则不少于6个月[11，12]。

　　本组资料中优31例，良16例，可5例，优良率达90.4%，取得了较好的疗效。

参考文献

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