肾移植术后免疫球蛋白预防肺部感染疗效观察

　　　　 作者：黄云，詹锋，林书典，陈道军，李文宁

【摘要】 目的：探讨肾移植术后监测T淋巴细胞亚群变化，予用免疫球蛋白预防肺部感染的临床意义。方法：收集2007年1月～2009年6月肾移植手术患者资料，监测30例肾移植术后T淋巴细胞亚群变化，根据其变化分为正常组18例及治疗组12例，治疗组用免疫球蛋白0.2g·kg-1·d-1×3d治疗，观察两组肺部感染发生率，肾功能及T淋巴细胞亚群变化。结果：T淋巴细胞亚群水平正常组相对稳定，治疗组降低。正常组与治疗组普通肺炎和重症肺炎发生率差异无统计学意义(P&>0.05);治疗前T淋巴细胞水平治疗组低于正常组(P&<0.05)，而治疗组治疗后较治疗前T淋巴细胞水平明显上升(P&<0.05)。结论：根据肾移植术后T淋巴细胞水平变化，早期使用免疫球蛋白治疗，能减少肺部感染发生，减少并发症，及早恢复机体免疫功能，提高生存率。

【关键词】 肾移植;T淋巴细胞;肺部感染

　　[ABSTRACT] Objective: To elucidate the clinical value of using immunoglobulin to prevent pulmonary infection by monitor the T lymphocyte levels in patients after renal transplantation. Methods: A total of 30 cases with renal transplantation were selected from January 2007 to June 2009， the change of T lymphocyte subsets were measured after renal transplantation， according to the change， 18 cases were pided into control group， others were into treatment group. The patients were given with immunoglobulin 0.2g·kg-1·d-1×3d in treatment group. The incidence of pulmonary infection， renal function and T lymphocyte subsets were observed. Results: T lymphocyte subsets were lower in treatment group than that of control group. The incidence of common pneumonia and severe pneumonia showed no significant difference between control group and treatment group (P&>0.05); T lymphocyte level was lower in treatment group (P&<0.05) before treatment than that of control group， and significantly increased in patients treated with immunoglobulin (P&<0.05). Conclusion: Treating with immunoglobulin according to T lymphocyte levels in early stage of postrenal transplantation patients can reduce lung infections and complications， recover immune function in time and improve survival rate.

　　[KEY WORDS] Renal transplantation; T lymphocytes; Pulmonary infection

　　肾移植术后早期并发症主要是感染，尤其是肺部感染特别是重症肺炎(包括巨细胞肺炎)，病情进展迅速，治疗十分困难，预后差[1]。如果在发病之前，预先采取预防措施，是否能降低发病率，值得探讨。我院对肾移植术患者在没有发生肺部感染之前，根据T细胞亚群变化，予用免疫球蛋白治疗，取得很好临床效果，现报道如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料

　　选择2007年1月～2009年6月在海南省人民医院肾内科就诊的肾移植术后半年内患者30例，男性20例，女性10例，年龄22～58岁，平均(37±5)岁。原发病：慢性肾小球肾炎20例，肾小动脉硬化症4例，多囊肾2例，原因不明者4例。术后18例用他克莫司(FK506)+吗替麦考酚酯(MMF)+泼尼松(Pred)，12例用 环孢素(CsA)+MMF+ Pred，其中有4例术后发生急性排异反应后，用甲基强的松龙0.5g或ATG、OKT3治疗好转。

　　1.2 诊断标准

　　1.2.1 肾移植术后肺部感染的临床标准 (1)新近出现咳嗽、咳痰、气促、胸闷等;(2)发热;(3)肺实变体征和/或湿性啰音;(4)血白细胞(WBC)计数&>10×109/L或&<4×109/L，伴或不伴核左移;(5)胸部X线片检查显示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液。以上1～4项中任意2项加第5项，排除肺结核、非感染性肺间质性疾病等，则可临床诊断。

　　1.2.2 重症肺部感染诊断标准 (1)呼吸频率&>30次/min;(2)氧分压&<60mmHg;(3)胸部CT或胸片显示双肺多侧或多肺叶受累。48h内病变扩大≥50%。具备以上任意2项可确定诊断。

　　1.3 观察指标

　　体温、呼吸频率、尿量、化验三大常规 ，肝、肾功能，血巨细胞病毒抗体(IgG， IgM)，T淋巴细胞亚群(CD3+ CD4+ CD8+)，血IgG，胸片或胸部CT。

　　1.4 分组和治疗方法

　　测定患者术后2～4周内T淋巴细胞亚群水平作为基础水平，以后每2～4周监测1次，如果监测到T淋巴细胞亚群水平比基础水平降低30%为治疗组，没有变化为正常组。治疗组在原来用免疫抑制剂基础上加用免疫球蛋白0.2g·kg-1·d-1，3d为1个疗程。

　　1.5 统计学处理

　　采用SPSS11.5统计学分析软件进行数据分析，数据以均数±标准差(±s)表示，采用t检验进行比较，计数资料的比较采用χ2检验，P&<0.05为差异有统计学意义。

　　2 结果

　　2.1 两组临床效果的比较

　　本组患者30例，经测定治疗组T淋巴细胞水平降低超过30%，正常组T淋巴细胞水平相对稳定。两组肺炎发生率差异无统计学意义(P&>0.05)。见表1。表1 两组肾移植术后肺部感染情况比较

　　2.2 两组肾功能及T淋巴细胞亚群水平比较

　　治疗组治疗前T淋巴细胞水平均低于正常组(P&<0.05)，治疗后T淋巴细胞水平明显高于治疗前(P&<0.05)，肾功能均无明显变化。表2 两组治疗前、后肾功能及T淋巴细胞亚群比较注：治疗组治疗前与正常组比较，*P&<0.05，与治疗后比较，△P&<0.05。

　　3 讨论

　　肾移植术后感染仍然是导致移植失败的主要原因之一，肾移植第1年，约75%患者都会出现各种不同程度的感染，26%患者的直接死亡原因也是感染。如何预防和控制感染，已成为提高肾移植近期存活率需丞待解决问题。近年来，由于各种治疗药物的应用以及术后监护的加强，肾移植术后感染发生率已明显下降，但术后第1年的感染死亡率为3%～10%，居早期死亡原因的首位，其中以呼吸系统和泌尿系统感染等为多见，据统计呼吸道感染约占60.87%，泌尿系感染占37.03%，其他部位感染仅占2.1%[2]。因此，如何控制肺部感染，成为改善肾移植患者预后的关键所在[3]。现有资料中患者发生肺部感染，均是在感染发生之后才用大剂量免疫球蛋白及减少免疫抑制剂治疗[4，5]。但患者发生重症肺炎之后的治疗往往十分困难，死亡率高，预后差。即使治愈，仍有可能影响到移植肾，造成功能受损，由于这些因素，能否在未发生肺部感染之前找到一种治疗方法，使其不发生或减少肺部感染。

　　目前公认免疫力低下是器官移植术后患者发生感染的首要因素，同时，患者的免疫状态也是影响预后的一个重要因素[6]。检测这类患者的CD3+CD4+细胞及CD4+/CD8+比值，均显著低于正常范围，说明患者免疫力严重受损。CD4+及CD4+/CD8+比值的恢复可作为患者预后的预测指标之一[7]。本组资料根据检测到T淋巴细胞CD3+CD4+及CD3+CD4+/CD3++CD8+水平比正常值低下，采用免疫球蛋白治疗，结果治疗组普通肺炎及重症肺炎发生率与正常组无差异，说明免疫球蛋白确实有预防肾移植后肺部感染发生的作用。治疗组治疗前CD3+ CD4+值较正常组明显降低(P&<0.05)，治疗后与正常组水平无明显差异(P&>0.05)，说明治疗后机体免疫功能得到恢复。

　　免疫球蛋白具有生物学功能与特性：(1)特异性识别、结合核原、免疫球蛋白与核原结合后，其Fc的变构，从而发挥其他生物特性，如调理作用，激活补体等，还有中和毒素、阻断病原体入侵。(2)免疫调节、位于可变区的独特型可诱导自身产生抗独特型抗体，二者组成复杂的独特的网络调节，此乃抗体参与免疫调节的机制之一。(3)超抗体活性，参与自身免疫病和抗感染免疫，具有重要生物学意义。(4)激活补体，IgG13和IgM与相应抗原结合后，可因构型改变而使HCh3/CH3功能区内的补体结合位点暴露，从而激活补体经典途经。(5)参与细胞表面Fc受体结合[8]。

　　正由于免疫球蛋白具有这种功能及作用，本组资料中，肾移植术后T淋巴细胞亚群水平降低后用于免疫球蛋白治疗，取得了良好的效果，而且对肾功能没有影响，值得临床上推广使用。

参考文献

　　1 朱纪中，倪崇俊，马家用.肾移植患者并发重症肺炎21例诊治分析[J].实用临床医药杂志，2007，11(5): 150151.

　　2 黎磊石，刘志红.中国肾脏病学[M].北京：人民军区出版社，2008.1805.

　　3 Kar A，Modulation of renal inflammation:therapeutic strategies[J].Saudi J Kidney Dis Trunspl，2008，19:119.

　　4 柏宏伟，石丙毅，钱叶勇，等.停用基础免疫抑制剂联合应用丙种球蛋白治疗肾移植术后重症巨细胞病毒性肺炎的效果[J].中华泌尿外科杂志，2007，28(3)：178182.

　　5 罗云，洪良庆，黄正宇，等.肾移植术后重症肺炎的诊治[J].中山大学学报(医学科学版)，2008，29(6):9395.

　　6 Von Muller L，Schliep C，Storek M，et al.Severe graft rejection inereas ed immunosuppression，and active CMV infection in renal transplant[J].J Med Virol，2006，78(3):394399.

　　7 Sun Q，Lin ZH，Chen J，et al. An aggressive systematic strategy for acuted by severe pneumonia after renal transplant[J].Transpl Int，2006.19(1):110116.

　　8 龚非力.医学免疫学[M].第3版.北京:科学出版社，2009.23.