作者：高飞，孟建中，宋平，于颖，王艳玲
【摘要】 观察持续缓慢低效血液透析（SLED）对老年维持性血液透析患者血液动力学的影响。老年维持性血液透析患者20人，采用自身对照法分为两组。对照组（A组，n=20）行普通血液透析4 h；SLED组（B组，n=20）行持续缓慢低效血液透析6 h。所有患者分别于血透前（T0）、开始血透后30、60、90、120、180、240、300、360 min（T1-T8）使用Bioz．ICG监测仪(CardioDynamics，San Diego，CA)实时监测并记录血液动力学参数。结果表明：两组血液动力学各指标的基础值(To)之间无显著性差异(P＞0．05)；两组均于开始治疗后(T1)，HR明显加快，MAP明显下降，cI降低，SVRI明显下降(P＜0．01)。SLED组于SLED治疗120 min后，各时点(T4～T8)MAP、SVRI较对照组和治疗前(T0)均有显著性增高(P＜0．01)；HR于SLED治疗120 min后，各时点(T4～T8)较治疗开始后30 min(T1)及对照组明显下降(P＜0．05)；两组CI、CO开始透析30 min，各时点(T1～T6)均有不同程度下降(P＜0．05或0．01)，但SLED治疗结束时(T8)较治疗前(T0)及对照组明显增加(P＜0．05或0．01)。说明持续缓慢低效血液透析治疗有利于纠正老年维持性血液透析患者血透时的低血压状态，提高血透充分性，改善低血压血透患者的血液动力学。
【关键词】 持续缓慢低效血液透析；老年；血液动力学；低血压；维持性血液透析
Abstract：To observe the effects of sustained low-efficiency hemodialysis during hypotension in maintenance elderly hemodialysis patients.Twenty maintenance hemodialysis patients with hypotension were randomly pided into two groups. Control group (group A， n=20)， ordinary trip hemodialysis 4 h; sustained low-efficiency hemodialysis group (group B， n=20)， sustained low-efficiency hemodialysis 6 h. The hemodynamic parameters of all the patients with before hemodialysis(To)，after starting hemodialysis 30，60，90，120，180，240，300，360 min(T1～T8) were monitored and recorded by Bioz.ICG Monitor.Results showed that there was no significant difference between the hemodynamic parameters of two groups(P＞0.05).HR accelerated markedly， MAP decreased significantly， cI decreased，SVRI decreased significantly of both groups aften beginning treatment(T1)(P＜0.01).The MAP， SVRI at each point(T4～Ts) of SLED group after 120 min′s treatment (T0) were significantly increased compared with the control group and before treatment (P＜0.01).In SLED，HR at each time point (T4～T8) after 120 min′s treatment was significantly decreased (P＜0.05) compared with the group treated with 30 min and control group.CI，CO of both groups at each time point(T1～T6)decreased in varying level(P＜0.05 or 0.01) after beginning dialysis with 30 min，but they increased significantly(P＜0.05 or 0.01)at the end of SLED treatment(T8) compared with before treatment(T0) and control group.It is concluded that SLED can adjust the hypotension state of the patients and improve the hemodialysis fully and the patient′s hemodynamic.
Key words：Sustained low-efficiency hemodialysis; Elderly; Hemodynamics；Hypotension;Maintenance hemodialysis
1 引 言
随着血液净化技术的不断提高，老年血液透析患者的数量呈逐年增加的趋势，在老年血透患者中，低血压是血液透析最常见的并发症之一，发生率高达50%～75%，严重危害患者的健康［1］。低血压可造成透析血流不足，以致超滤困难，透析不充分［2］。采取普通血液透析治疗解决这一问题较棘手，针对这一现象，近年来多采用床边连续性血液滤过进行治疗［3］。但此法对治疗单位机器设备、人员操作素质要求高；治疗费用昂贵；肌酐、尿素氮、血钾等小分子物质清除率低，因此广大中小型血液净化中心难以施行。本血液净化中心自2005年来尝试通过实行持续缓慢低效血液透析（SLED），治疗维持性血液透析患者透析中出现的低血压，观察对治疗维持性血液透析低血压患者血液动力学的影响，为临床应用SLED治疗维持性血液透析患者透析中低血压提供参考。
2 材料与方法
2.1 研究对象
老年维持性血液透析低血压患者的选择：年龄，50～85岁患者20名，行维持性血液透析≥60个月的患者，或透析间期收缩压≤120 mmHg，透析间期收缩压下降4 kPa(30mmHg)或平均动脉压（MAP）下降2.7 kPa(30mmHg)以上的患者。低血压患者具有以下情况时排除：身高低于120 cm或高于230 cm，体重小于30 kg或大于100 kg，合并严重的创伤。使用Bioz．ICG监测(CardioDynamics，San Diego，CA)血液动力学参数。患者20人，男性11人，女性9人，中位年龄63±4岁。按自身对照法分为2组（n=20），对照组（A组）：普通血液透析4 h，；SLED组（B组）：持续缓慢血液透析6 h。
2.2 主要仪器
Balong公司（德国）Dilog血液透析机；费森尤斯公司（德国）F6透析器；Gambor公司（瑞典）血液透析管路；尼普洛（NIPRO）16G内瘘穿刺针；Bioz ICG无创血液动力学监测仪。
2.3 普通血液透析方法
采用内瘘穿刺针穿刺动静脉内瘘作为动脉端和静脉端，连接血液透析机进行体外普通血液透析。参数：血流量160～220 ml·min-1，超滤率0.3～1.0 ml·kg-1·h-1，净超滤量1.0～3.5 kg，采用聚砜膜费森尤斯F6透析器，膜面积为1.3 m2。透析液成分（mmol·L-1）:Na+ 143.6、K+ 3.0、Cl- 16.7、Ca2+ 1.75、Mg2+ 1.57、HCO3- 35.0及葡萄糖3.3。透析液流量500 ml·min-1。采用透析器前肝素抗凝法，先用5000U·L-1肝素的生理盐水1.5 L预冲透析器，开始透析后，给予肝素100 U·L-1首剂，然后以2000 μ·h-1的速率持续泵注，透析液温度37℃，透析时间4 h。
2.4 SLED方法
采用内瘘穿刺针穿刺动静脉内瘘作为动脉端和静脉端，连接血液透析机进行体外普通血液透析。参数：血流量130～160 ml·min-1，超滤率0.2～0.5 ml·kg-1·h-1，净超滤量1.2～4.0 kg，采用聚砜膜费森尤斯F6透析器，膜面积为1.0 m2。透析液成分（mmol·L-1）:Na+ 143.6、K+ 3.0、Cl- 16.7、Ca2+ 1.75、Mg2+ 1.57、HCO3- 35.0及葡萄糖3.3。透析液流量300 ml·min-1。采用透析器前肝素抗凝法，先用5000U·L-1肝素的生理盐水1.5 L预冲透析器，开始透析后，给予肝素100 U·L-1首剂，然后以2000 μ·h-1的速率持续泵注，透析液温度35.5～36.5℃，透析时间6 h，其它参数同普通血液透析方法。
2.5 无创血液动力学监测
两组分别于T0 、T1 、T2 、T3、T4、T5、T6、T7、T8时记录心率（HR）、收缩压（SBP）、舒张压（DBP）、平均动脉压（MAP ）、心脏指数（CI）、心输出量（CO）、外周血管阻力指数（SVRI）、胸腔液体水平（TFC），数据采集均于呼气末进行。
2.6 统计学处理
计量数据以均数±标准差 （x±s）表示，用SPSS10.0统计软件包进行统计学处理，组内比较采用单因素方差分析，组间比较采用团体t检验，P＜0.05为差异有显著性。
3 结果
两组血液动力学各指标的基础值(To)之间差异无显著性(P＞0．05)；两组均于开始治疗后(T1)HR明显加快，MAP明显下降，cI降低，SVRI明显下降(P＜0．01)，见表1。
SLED组于SLED治疗120 min后，各时点( T4～T8)MAP、SVRI较对照组和治疗前(T0)均有显著性增高(P＜0．01)；HR于SLED治疗120 min后，各时点(T4～T8)较治疗开始后30 min(T1)及对照组明显下降(P＜0．05)；两组CI、CO开始透析30 min，各时点(T1～T6)均有不同程度下降(P＜0．05或0．01)，但SLED治疗结束时(T8)较治疗前(T0)及对照组明显增加(P＜0．05或0．01)，见表1。 表1 两组患者血液动力学的变化与To比较，▲P＜0．05 ▲▲P＜0．01，与T2比较，◆P＜0．05 ◆◆P＜0．01，与A组比较，★P＜0．05 ★★P＜0．01
4 讨 论
透析低血压是老年血液透析最常见的并发症之一，发生率可高达50%～75%。普通血液透析主要是通过弥散作用，非选择性清除小分子。老年长期维持血液透析低血压患者存在以下问题，自主神经功能障碍、心脏储备功能低、心肺/压力受体反射功能障碍、血浆再充盈率低、血管活性物质、细胞内外渗量平衡的时间延长、脑干血管舒缩中枢氧供求失衡等。目前普通血液透析治疗，难以纠正低血压造成的透析血流不足，以致超滤困难，透析不充分。近年来，较大的血液净化中心多采用床边连续性血液滤过进行治疗，但此治疗方法对机器设备、人员操作素质要求高；治疗费用昂贵；肌酐、尿素氮、血钾等小分子物质清除率低等，因此广大中小型血液净化中心难以施行。本血液净化中心自2005年来尝试拟通过实行持续缓慢血液透析，治疗维持性血液透析患者透析中出现的低血压，通过降低血流量、透析液流量、透析液温度，根据血液动力学参数调节超滤曲线，延长治疗时间等参数，在不增加治疗费用和不改变治疗模式的基础上，提高透析充分性。
为能随时监测患者治疗中的血液动力学状态，随时调整治疗参数，同时又不给患者造成创伤，本中心应用了无创血液动力学监测仪，对两组患者分别应用普通血液透析和SLED，可观察到患者治疗开始30 min后，血压明显下降，心率加快，心指数下降，呈现低排低阻状态。治疗刚开始时出现的低血压、外周血管阻力的降低，说明有小循环血量减少，长期血液透析形成外周血管神经反应力下降，且主要是动脉系统舒张［4］，尤其是老年人［5］。本研究治疗开始后，两组SVRI、MAP均明显降低，SLED组随着治疗时间延长，SVRI、MAP逐渐上升，较对照组及治疗前均有显著性差异，说明SLED改善了外周血管功能。SLED治疗后，透析液温度较低，同时透析液流量降低造成的血液渗透压低，从物理及化学两方面刺激患者压力感受器和交感神经末梢，使其反应性增强，DBP、SBP、MAP、CI、SVRI上升，即在有效循环血量及左室灌注压无明显改变，左室后负荷增高情况下，MAP明显升高至基础水平，说明左室心肌收缩力增加，收缩功能得到改善。TFC在SLED治疗后，SLED与对照组相比较虽无明显降低，但SLED组呈逐渐下降趋势，而对照组一直保持在较高水平，由此进一步说明了SLED治疗后，SLED组左室收缩功能和超滤水平优于对照组。而对照组MAP、SVRI一直处于较低水平和下降趋势，CI均较SLED组显著降低，SLED组CI明显高于对照组，而在早期主要影响cI的HR在对照组居高不下，但SLED组显著下降，说明了对照组左室收缩功能的进行性下降，这是因为随着治疗时间的延长，仅靠机体自身的调节已不能维持治疗的进行。由此证明了左室收缩功能的改善是SLED治疗的结果。综上所述，SLED可明显改善老年维持性血液透析患者低血压时的的血液动力学，其作用机制可能与SLED持续低效清除小分子物质，稳定血浆渗透压，延长净超滤时间，使超滤更接近生理状态；物理和化学刺激同时作用于机体，改善心脏储备功能，调节内源性血管活性物质分泌，提高交感神经兴奋性，维持机体内环境动态平衡，这与Marshall MR［6］等报道一致，从而降低或减弱透析低血压反应强度有关，最终达到改善血液动力学及预后的目的。
参考文献
［1］孟建中，石继魁，李丹丹.关注老年血液透析患者的特殊问题［J］.国际移植与血液净化杂志，2007，5(6)：19-12.
［2］李洪，黄烈诚.重症肾衰竭的肾替代治疗方法选择［J］.国际移植与血液净化杂志，2006，3(4)：3-5.
［3］Vanholder R， Biesen WV， Lameire N.What is the renal replacement method of first choice for intensive care patients ［J］.J Am Soc Nephrol，2001，(17)：40-43.
［4］李洪，曾丽花，卢飞杏，等.持续缓慢低效血液透析与连续性静脉静脉血液滤过的血液动力学比较 ［J］.中国热带医学，2007，7(7)：1095-1097.
［5］陆任华，严玉澄，顾勇，等.CVVH和SLED在肝移植术后急性肾衰竭中的疗效［J］.上海交通大学学报(医学版)，2008，28(8)：1010-1014.
［6］Marshall MR， Ma TM， Caller D， et al.Sustained low-efficiency daily diafiltration(SLEDD-f) for critically ill patients requiring renal replacement therapy: towards an adequete therapy ［M］.Nephrol Dial Transplant，2004.