高血压脑出血3种治疗方法比较

【摘要】 目的：观察高血压脑出血采用外科微创治疗、开颅清除术及保守治疗的临床疗效。方法：将80例高血压脑出血患者按治疗方法的不同，分为颅内血肿微创清除术组(微创组)35例，开颅治疗组(开颅组)30例和内科保守治疗组(内科组)15例，3组患者给予常规治疗，包括吸氧、保持呼吸道通畅、降颅压、调整血压以及预防感染、消化道出血、肾功能衰竭等并发症。开颅组在此基础上行开颅手术治疗，微创组在此基础上行颅内血肿微创清除术。比较观察3组的临床疗效、并发症发生率，死亡率及病残率。结果：微创组总有效率为82.9%，较开颅组(56.7%)和内科组(33.3%)明显提高，差异有统计学意义(P&<0.05)。微创治疗高血压脑出血可以明显降低患者电解质紊乱，感染，肝、肾功能不全，心律失常和消化道出血的发生率，与开颅组和内科组比较，差异有统计学意义(P&<0.05)。同样微创组的病死率较其他两组明显降低，差异有统计学意义(P&<0.05)。微创组3个月时患者日常生活活动能力(Barthel指数)较开颅组和内科组明显改善，3组间比较差异有统计学意义(P&<0.01)。结论：YL1型颅内血肿粉碎针行颅内血肿清除术疗效显著，该技术方法先进、操作简便、安全性高、费用较低，值得推广应用。

【关键词】 高血压;脑出血;颅内血肿;微创清除术

　　[ABSTRACT] Objective: To evaluate minimally invasive surgery for hypertensive cerebral hemorrhage and its complications′ observation in the use of CT positioning. Methods: According to the different treatments with hypertensive intracerebral hemorrhage， 80 patients were pided into minimally invasive removal of intracranial hematoma group (35 cases)， craniotomy group (30 cases) and conservative treatment group (15 cases). Three groups of patients were given conventional treatment， including oxygen， airway patency， decreasing intracranial pressure， adjusting blood pressure， preventing infection， gastrointestinal bleeding， kidney failure and other complications. Craniotomy craniotomy group performed with craniotomy and the minimally invasive group underwent minimally invasive removal of intracranial hematoma. Clinical efficacy， the rate of complications， morbidity and the rate of disability were compared among three groups. Results: The total effective rate of invasive group (82.9%) was higher than that of craniotomy group (56.7%) and medical group (33.3%)， respectively. The difference was statistically significant (P&<0.05). Minimally invasive treatment of hypertensive patients with cerebral hemorrhage can significantly reduced the electrolyte disorder， infection， liver， renal insufficiency， arrhythmia and the incidence of gastrointestinal bleeding， the difference was statistically significant (P&<0.05 ). Similarly， mortality in invasive group decreased significantly than the other two groups， the difference was statistically significant (P&<0.05). The activities of daily living (Barthel index) in minimally invasive group compared with craniotomy group and medical group at 3 months was improved significantly (P&<0.01). Conclusion: Minimally invasive removal of intracranial hematoma with YL1 type of intracranial hematoma smash needle is effective， simple， safe and cheap， and the technique is advanced， consistent with our national conditions， suitable to carry out a wide range in basic units， it has good social benefits and should be widely applied.

　　[KEY WORDS] Hypertension; Cerebral hemorrhage; Intracranial hematoma; Minimally invasive surgery

　　高血压脑出血是神经科常见疾病，其发病率有逐年上升趋势，死亡率及致残率较高，尤其当血肿大于30mL时死亡率更高。目前高血压脑出血的治疗方法主要有3种，即内科保守治疗、开颅清除血肿治疗、微创穿刺治疗。我院2008年6月～2010年5月采用YL1型一次性颅内血肿粉粹穿刺针开展微创穿刺颅内血肿吸除术35例，取得了显著疗效，分析如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 临床资料

　　高血压脑出血患者80例，诊断均符合1995年全国第4届脑血管病学术会议通过的《各类脑血管疾病诊断要点》，按照患者家属对治疗方式的选择分为：穿刺颅内血肿吸除术组(微创组)，开颅血肿清除术组(开颅组)和内科治疗组(内科组)。微创组35例，男性17例，女性18例，年龄33～75岁，平均62岁，高血压病史1～15年，平均5年。开颅组30例，男性16例，女性14例，年龄35～76岁，平均63岁，高血压病史1～16年，平均5年。内科组15例，男性7例，女性8例，年龄34～72岁，平均62岁，高血压病史1～17年，平均6年。所有病例均行头颅CT检查，明确诊断为基底节/丘脑出血。微创组35例中基底节区出血27例(77.1%)，丘脑出血8例(22.9%)，出血量30～60mL 24例(68.6%)，60～90mL 6例(17.1%)，100mL以上5例(14.3%);开颅组30例中基底节区出血23例(76.7%)丘脑出血7例(23.3%)，出血量30～60mL 19例(63.3%)，60～90mL 8例(26.7%)，100mL以上3例(10.0%);内科组15例中基底节区出血11例(73.3%)，丘脑出血4例(26.7%)，出血量30～60mL 12例(80.0%)，60～90mL 2例(13.3%)，100mL以上1例(6.7%)。3组年龄、性别、神经功能缺损评分等指标比较均无统计学意义(P&>0.05)，具有可比性。

　　1.2 诊断标准

　　1.2.1 入选标准 (1)脑叶出血≥30mL;(2)基底核区出血≥30mL;(3)脑室内出血，引起阻塞性脑积水、铸型性脑室积血者。

　　1.2.2 排除标准 (1)脑干功能衰竭;(2)凝血机制障碍、有严重的出血倾向;(3)明确的颅内动脉瘤及动静脉畸形引起的血肿。

　　1.3 治疗方法

　　1.3.1 内科组 单纯采用保守治疗：(1)脱水降颅内压;(2)吸氧、保持呼吸道通畅;(3)控制血压;(4)应用止血剂;(5)应用脑代谢保护剂;(6)防治感染;(7)纠正水电解质紊乱和酸碱平衡失调;(8)对症及支持治疗。

　　1.3.2 开颅组 行脱水、降低颅内压、降血压以及低温、抗感染治疗，患者均行开颅血肿清除术。全麻下取出血侧颞顶部马蹄形头皮切口，游离骨瓣开颅，于颞中回后部切开脑皮质探查、清除脑内血肿，视脑内减压情况及脑水肿程度选择去除或保留骨瓣。余治疗同内科组。

　　1.3.3 微创组 采用YL1型一次性颅内血肿穿刺针(针由北京万特福科技有限责任公司提供，专利号：ZL93244252)，依据头颅CT片(基线、层距等)确定血肿中心的颅表位置，或在CT引导下用金属物确定血肿中心的颅表位置，局麻下选择合适长度的穿刺针进行穿刺。穿刺应尽量避开外侧裂，以免损伤大脑中动脉及其分支。穿刺时钻芯(头)套入穿刺针内由针尾螺丝固定，钻杆尾端接电钻，针钻一体送入血肿中心。退下钻芯，将内径3mm的不锈钢穿刺针固定在颅骨上，尾端退出针芯后用盖帽封死，侧孔接引流管抽吸血肿。若血肿为液状则将其缓慢尽量吸净;若血肿基本吸除后有鲜血性液体流出，则向血肿腔内注入立止血或凝血酶止血。保留引流管，术后第2天复查头颅CT，检查引流管的位置是否在血肿腔内，如有偏离可进行调整。根据病情，每天注入尿激酶1～2次，每次用5～10mL 生理盐水溶解尿激酶20000～30000U。3～5d后，估计血肿已基本排除，再复查头颅CT，若血肿已完全排除或仅剩10mL以下，即可拔除引流管。如血肿残余量较大或血凝块抽出困难，可用针型血肿粉碎器粉碎血凝块，注入尿激酶20000～30000U液化血凝块，以利于引流。余治疗同内科组。

　　1.4 疗效评价标准

　　(1)参照1995年全国第4届脑血管病学术会议通过的“临床神经功能缺损程度评分标准”。疗效判断标准为：基本痊愈：功能缺损程度评分降低91% ～100%，病残程度为0级;显著进步：功能缺损评分降低46% ～90%，病残程度为1～3级;进步：功能缺损评分降低18%～45%;无效：功能缺损评分降低≤17%。基本痊愈、显著进步、进步为有效。(2)住院期间和发病3个月时病死率;(3)发病3个月时日常生活能力恢复情况用Barthel指数表评价。

　　1.5 统计学处理

　　应用SPSS15.0统计分析软件对数据进行处理。计数资料的比较采用精确概率法及χ2检验。P&<0.05为差异有统计学意义。

　　2 结果

　　2.1 3组患者治疗后临床疗效比较

　　微创组的总有效率为82.9%，较开颅组的(56.7%)和内科组的(33.3%)明显提高，差异有统计学意义(P&<0.05)。见表1。表1 三组患者治疗后临床疗效比较

　　微创治疗高血压脑出血可以明显降低患者电解质紊乱，感染，肝、肾功能不全，心律失常和消化道出血的发生率，与开颅组和内科组比较，差异有统计学意义(P均&< 0.05)。微创组的病死率较其他两组明显降低，差异亦有统计学意义(P均&<0.05)。见表2。表2 3组并发症的比较 n(%)

　　2.3 3组患者病残率比较

　　患者日常生活能力用Barthel指数评价，治疗3个月时随访，微创组患者日常生活活动能力较开颅组和内科组明显改善，3组间比较差异有统计学意义(P均&<0.01)。表3 治疗3个月时3组患者日常生活能力(Barthel指数)比较

　　3 讨论

　　高血压脑出血是由高血压并发脑小动脉病变在血压突然升高时破裂引起的脑自发性出血(ICH)，该病具有发病急、病情危重复杂、死亡率及致残率高等特点[1]。据统计该病发病率占ICH的70%以上，死亡率高达40%～60%，是所有脑血管病中病死率最高的[2，3]。单纯药物保守治疗效果不能令人满意，有研究表明保守治疗中重度出血(出血量&>30mL)死亡率为44%，发病时有意识障碍者死亡率为70%，发病6h脑疝者死亡率为100%[2]。外科开颅血肿清除术因创伤大、后遗症重、患者耐受性差而难以接受。近年来随着微创技术的不断发展，微创血肿清除术为治疗高血压脑出血开辟了新的领域，在临床上的应用日益广泛。

　　利用YL1型颅内血肿粉碎针行颅内血肿微创清除术，是在局麻下进行，手术损伤微小，精确度高，即使是高龄或是全身状态不良者，也可接受手术，而且通过粉碎针，可向血肿腔内注入尿激酶，激化血肿，并可通过引流管引出，及时将血肿清除，故病程短，肢体功能恢复快，费用相对减低[4]。本组病例行微创治疗高血压脑出血的总有效率为82.9%，较开颅组的(56.7%)和内科组的(33.3%)明显提高，差异有统计学意义(P&<0.05)，比朱国新等[5]报道有效率(75%)高，可能与病例选择不同有关。治疗高血压脑出血的关键在于及时有效地清除脑内血肿，减少直接或间接脑损伤及加强脑保护。但对于血肿量&>30mL的高血压脑出血，非手术治疗有一定局限性，而开颅手术时间长、出血多、对脑组织损伤相对较大，易使局部脑组织血管阻塞或痉挛，甚至会因迅速减压、灌流量突然增大而加重脑水肿。且术后发生颅内感染、肺部感染、消化道应激性出血、多器官功能障碍等并发症的概率较高[6-8]。而微创的方法是在局麻下进行，手术时间短，并可避开重要功能区及血管区，对脑组织结构及全身损伤微小。采用微创术治疗脑出血，加速了血肿清除速度，降低了颅内压，明显减轻了血肿对脑组织的压迫及降解产物对脑组织的毒性作用，进一步减轻了脑水肿和神经功能损害，从而提高了救治成功率，降低了患者的病死率和致残率，比较适合在基层医院推广。本组资料表明，微创穿刺引流治疗高血压脑出血可以明显降低患者电解质紊乱，感染，肝、肾功能不全，心律失常和消化道出血的发生率，与开颅组和内科组比较明显的降低(P&<0.05)。同样微创组的病死率较其他两组明显降低(P&<0.05)。与黄文胜[9]报道一致。

　　正确及时治疗对降低高血压脑出血患者的致残率有重要作用。采用YL1型穿刺针进行清除急性颅内出血，手术方法简便，临床疗效好，能提高患者生存质量，降低致残率，从本组资料可知，随访3个月后，日常生活能力用Barthel指数评价结果显示，微创组患者日常生活活动能力较开颅组和内科组明显改善(P&<0.01)。

　　总之，本研究显示YL1型颅内血肿粉碎针行颅内血肿微创清除术疗效显著，并且该技术方法先进、操作简便、安全性高、费用较低，符合我国国情，能在基层单位广泛开展，具有良好的社会效益，值得推广应用。

参考文献

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　　2 Hsieh PC， Awad IA， Getch CC，et al.Current updates in perioperative management of intracerebral hemorrhage[J].Neurol Clin， 2006，24(4):74564.

　　3 刘丽群，孟坚志.高血压颅内出血的115例临床分析[J].实用临床医药杂志，2007， 11(3): 138.

　　4 刘明.大剂量尿激酶用于高血压脑出血微创清除术的临床观察[J].海南医学院学报，2008，14(4)：339341.

　　5 朱国新，王德洲，邵婵军，等.微创血肿清除术治疗高血压脑出血的应用价值[J]. 中国实用内科杂志，2010，26(1):108109.

　　6 Anderson CS.Medical management of acute intracerebral hemorrhage[J].Curr Opin Crit Care，2009，15(2):938.

　　7 Elliott J， Smith M.The acute management of intracerebral hemorrhage: a clinical review[J].Anesth Analg，2010，110(5):14191427.

　　8 尚进，肖峰，杜静，等.微创穿刺治疗高血压脑出血的疗效观察与分析[J].实用临床医药杂志，2007，11(5): 8283.

　　9 黄文胜. 颅内血肿微创清除术治疗高血压脑出血与内科保守治疗对照分析[J]. 中风与神经疾病杂志，2009，26(5):609610.