拔牙窝放置明胶海绵对骨愈合的影响

　　　　 作者：徐普，毛小泉，黄谢山，李晓敏，杨玄，洪瑞娥

【摘要】 目的：研究动物实验种植手术前的牙槽嵴准备方法，了解明胶海绵在动物实验中对拔牙窝愈合的影响。方法：取beagle犬5只，体重11～15kg。涡轮机辅助拔除双侧下颌第四前磨牙(PM4)。采用自身对照，实验侧牙槽窝放置明胶海绵，对照侧牙槽窝单纯压迫止血。术后观察牙槽窝愈合情况，并在术前，手术当天，6周及12周时拍摄下颌PM4的X线根尖片，观察骨密度与纹理。结果：涡轮机辅助拔除beagle犬下颌PM4，手术过程顺利，拔除牙根完整，无残根滞留，牙槽骨无明显损伤。实验侧创口大约1min内止血，对照侧大约需压迫5～10min，方见血凝块形成将创口封闭。拔牙后6周，双侧X线片显示拔牙窝与周围正常牙槽骨界限基本消失，骨密度增高，骨纹理出现。12周时，骨密度与周围正常牙槽骨基本一致，骨纹理排列较整齐。结论：涡轮机辅助利于beagle犬下颌PM4的拔除;明胶海绵可以保护拔牙窝，有一定局部止血作用，有利于拔牙窝的早期愈合，对拔牙窝牙槽骨愈合没有影响。

【关键词】 拔牙;明胶海绵;牙槽骨;愈合

　　[ABSTRACT] Objective: To explore preoperative alveolar preparation method in animal models and to investigate the gelatin sponge implant for alveolar healing after teeth removal. Methods: Bilateral mandibular 4th premolars (PM4) in 5 beagle dogs (1115 kg) were removed with the help of the turbine. One alveolar was filled with gelatin sponge while the other was simply dealt with hemostasis. Selfcontrolled comparison of the alveolar healing process was done. Xray of each PM4 root was filmed to observe its bone density and texture before the surgery， the day of extraction， 6 weeks and 12 weeks after the surgery. Results: PM4 removal was complete and successful in all dogs， with no residue or injury left. Bleeding was stopped within 1 minute after sponge implant， while this process took 510 min for the corresponding side. Six weeks after surgery， the Xray films showed increase of bone density， presence of texture as well as disappearance of boundary to the health alveolar， 12 weeks after the surgery， the alveolar grew to be consistent with the surrounding health alveolar. Conclusion: Auxiliary turbine is helpful for mandibular PM4 removal; gelatin sponge can protect alveolar after teeth removal without inhibiting the healing process.

　　[KEY WORDS]Teeth removal; Gelatin sponge; Alveolar bone; Healing

　　口腔种植修复时，需要骨和种植体之间产生骨结合，因而牙槽骨因素会对种植体的初期稳定性产生较大影响，甚至可以决定种植修复的成败。拔牙窝理想的愈合状态是拔牙后形成的骨缺损完全被新骨充满，创口表面被软组织黏膜完全封闭。口腔种植的动物实验研究多用beagle犬，在种植体植入前必须行牙拔除术以预备牙槽嵴。但beagle犬牙槽骨的骨皮质与牙体较坚硬、脆性大，同时beagle犬下颌第四前磨牙(PM4)的牙根为双根牙，近中与远中牙根的根分叉较大。所以探讨如何顺利拔除PM4，为种植实验保留良好牙槽嵴是非常重要的。

　　止血不佳和干槽症一直是拔牙术后最常出现的并发症。明胶海绵用于拔牙创的局部止血和预防干槽症，其疗效已得到临床上的肯定[1]。但在动物实验中明胶海绵是否影响拔牙窝的愈合，目前尚无相关研究。因此，探讨动物实验时明胶海绵对拔牙窝愈合的影响是有必要的。本研究拟就beagle犬的牙齿拔除以及明胶海绵对beagle犬拔牙窝愈合的影响进行探讨，为beagle犬的口腔种植研究奠定基础。

　　1 材料与方法

　　1.1 材料

　　1.1.1 实验动物 选用健康雄性纯种beagle犬5只(沈阳康平实验动物研究所提供)，体重11～15kg，月龄20个月。要求牙体、牙列完整，无龋坏及牙周病，咬合关系正常。所有动物适应性饲养2周后进行实验。

　　1.1.2 实验材料与设备 普通拔牙器械，吸收性明胶海绵(批号：090218，南京金陵制药厂)和涡轮机(DHA-130，上海)。

　　1.2 方法

　　1.2.1 麻醉 检查beagle犬全身健康状况良好，于手术前4h，麻醉前称重。根据犬的重量，用30g/L的戊巴比妥钠溶液，按1mL/kg的剂量对实验犬进行静脉麻醉。注药时先快后慢，边推注边观察动物角膜反射，以动物角膜反射完全消失，动物进入麻醉状态为度，不能一次性推注全部药物，以免造成动物死亡。

　　1.2.2 拍摄X线根尖片 采用标准化的X线拍摄条件，尽量使X线牙片机的投照头、胶片和被照物的相对位置保持不变。曝光条件为：电压220V，电流3.5A，曝光时间0.35s。常规冲洗X线根尖片。及时吹干，照相机拍摄，计算机存档并记录编号。

　　1.2.3 拔牙 将实验动物口腔用1∶5000高锰酸钾溶液冲洗，口周部位用安尔碘和75%酒精消毒2次，简单铺巾后用2%碘酊消毒下颌PM3、PM4、PM5，牙龈分离器分离PM4牙龈。参照术前X线根尖片，用涡轮机裂钻在PM4近中根与远中根分界处将牙冠颊舌向剖开，先用根尖挺将PM4近中根与远中根分别挺松，再用拔牙钳分别拔除PM4的近、远中牙根。在动物实验侧(左)拔牙窝放入明胶海绵1～3块，以填满牙槽窝为度，消毒纱布棉卷压迫止血。对照侧(右)拔牙窝不填塞明胶海绵，直接用消毒纱布棉卷压迫止血。

　　1.2.4 X线片 术后及时拍摄PM4拔牙后X线根尖片，确定无残根。

　　1.2.5 护理 实验犬苏醒4h后，喂食水及葡萄糖盐水。术后1～5d，将乙酰螺旋霉素片置于鸡肠中喂食(0.1g/次，每天4次)以预防感染，并用口泰棉签做口腔护理。术后1周内使用软食，以后常规饲料喂养。

　　1.2.6 实验观察 术后当天检查拔牙后出血情况，第2天检查拔牙后肿胀情况，拔牙1周后观察拔牙窝创口形态、大小和深度变化，第6周和第12周按1.2.2的方法拍摄下颌PM4的X线根尖片，观察X线根尖片的骨密度与纹理。

　　2 结果

　　2.1 PM4拔除

　　beagle犬下颌PM4采用涡轮机辅助拔除，手术过程顺利，拔除牙根完整，无断根，牙龈、牙槽骨无明显损伤。

　　2.2 明胶海绵止血效果及术后牙槽窝观察

　　2.2.1 明胶海绵止血效果 实验侧创口大约1min内止血，对照侧大约需压迫5～10min，方见血凝块形成将创口封闭。

　　2.2.2 牙槽窝观察 拔牙第2天，双侧拔牙窝均已无出血，创口均缩小，但实验侧缩小相对明显。拔牙后1周，实验侧拔牙窝内的明胶海绵部分存在并与骨壁粘连，牙窝较浅，清洁无异物;对照侧拔牙窝较深，并有少量食物残渣存留。双侧拔牙窝内可见新生肉芽组织。拔牙后2周，实验侧拔牙窝内的明胶海绵基本消失，牙窝变浅并充满肉芽组织;对照侧拔牙窝内肉芽组织较左侧少，拔牙窝较实验侧深。拔牙后6周，双侧牙槽窝基本变平，创口基本被口腔黏膜上皮覆盖。12周时，两侧拔牙窝软硬组织愈合，看不出拔牙窝痕迹。

　　2.3 X线根尖片观察

　　拔牙当天拔牙窝内完全空虚，呈X线透射影。双侧拔牙窝没有明显区别(图1，图2)。拔牙后12周， 双侧X线片显示骨密度与周围正常牙槽骨基本一致，骨纹理排列较整齐，有方向性(图3，图4)。

　　3 讨论

　　3.1 采用涡轮机辅助拔除beagle犬下颌PM4

　　实验动物拔牙后出血的局部因素有许多，如软组织撕裂、牙槽突骨折、牙槽窝内残留炎性肉芽组织、牙槽窝内小血管破裂、血凝块保护不佳而脱落等[2]。局部的预防措施主要包括[3]：(1)规范操作程序，尽可能减少术中的创伤，最好采用微创拔牙;(2)缝合撕裂的牙龈等软组织，有助于止血;(3)拔牙窝刮治，去净病变组织及碎牙片、碎骨片和牙结石等异物;(4)拔牙窝局部运用止血消炎药物。

　　干槽症与感染和创伤有关，是由以厌氧菌为主的混合菌感染引起的。在干槽症的预防中，尽可能缩小拔牙窝、严格无菌操作外，及时清除拔牙窝内病原微生物和确保血凝块形成有着重要作用[4]。由于beagle犬下颌PM4近、远中根分叉较大，不利于使用牙挺;且beagle犬牙槽骨的骨皮质与牙体组织均较坚硬，脆性大。常规拔牙方法可能会造成手术时间长，拔牙窝创伤大，以及断根和拔牙窝出血多等情况，从而影响实验动物牙槽骨的愈合，不利于后期的种植实验。

　　本研究中采用涡轮机辅助拔除犬牙。在操作过程中，高速牙钻在下颌PM4近中与远中的根分歧处将牙根分割开后，将近中牙根与远中牙根分别拔除，从而降低了手术难度。结果证明采用高速涡轮钻辅助拔牙，手术时间明显缩短，出血少，无残根滞留，创伤范围较小，组织反应轻，无术后肿胀等并发症。高速涡轮钻对组织钻割时不利因素是其产生的热效应。尽管高速涡轮钻机头配有喷水装置降温，但仍不可避免钻头在切割组织时产生的局部高温，引起组织(主要是与钻针接触的骨组织) 的变性，甚至坏死，影响拔牙窝的愈合。因此，在使用钻头时，应尽可能做到准确，少时、少量切割，避免机头对软组织的烫伤和钻割时的扭转力造成的钻针折断[5]。

　　3.2 明胶海绵对beagle犬下颌PM4拔除后牙槽骨愈合的影响。

　　牙槽骨系全身骨骼系统中变化最为活跃的部位，影响拔牙后牙槽骨愈合及骨密度变化的因素很多，包括全身因素如性别、年龄等，局部因素如菌斑、牙周组织健康等[6]。拔牙窝的愈合过程通常可以分为4个阶段[7]：(1)牙拔除后15min左右拔牙窝出血及血块形成;(2)24h左右血块机化，成纤维细胞自牙槽骨壁向血凝块内延伸生长;(3)约1周后，血块被肉芽组织替代，骨组织开始修复。约3个月后，骨愈合完成;(4)拔牙后2～3d，牙龈黏膜开始由周围向血凝块生长;上皮约在1个月后覆盖拔牙创。

　　明胶海绵是较早用于拔牙止血的材料，由特种明胶制成的白色或微黄色、质轻软而多孔的海绵状物，且可被机体吸收。其纤维多孔的特性，可吸收超过其重量很多倍的血液，血液进入孔内后可促使血小板破裂，使纤维蛋白原变成纤维蛋白而凝血;它同时有支架作用，能将血凝块吸附，使血块固着于出血处不易脱落，有利于创口愈合[8]。所以，明胶海绵用来填塞牙槽窝，可使牙槽窝与外界隔绝，避免食物残渣、细菌等进入牙槽窝引起感染，还可以促进凝血，促进血块形成和肉芽组织的生长[9]。

　　本研究发现，beagle犬PM4拔除后，实验侧创口大约1min内即止血，而对照侧需压迫5～10min，才有血凝块形成将创口封闭。拔牙后2d，创口均缩小，但实验侧缩小相对明显。拔牙后1 周，动物实验侧拔牙窝内的明胶海绵部分存在并与骨壁粘连，拔牙窝较浅，清洁无异物;对照侧拔牙窝则较深，并有食物残渣存留。双侧拔牙窝内均可见新生肉芽组织。拔牙后6周，双侧牙槽窝基本变平，但仍有部分凹陷。创口被口腔黏膜上皮覆盖。拔牙后12周，双侧拔牙窝软硬组织均完全愈合，已看不出拔牙窝痕迹。说明明胶海绵对拔牙后出血确实具有一定的局部止血作用，有利于拔牙窝伤口的早期愈合。但拔牙窝后期实验侧与对照侧的愈合情况没有明显差别，也就是说，明胶海绵对于拔牙窝的愈合没有明显影响。

　　对于拔牙窝的骨愈合情况，X线根尖片观察发现，拔牙当时拔牙窝内完全空虚，呈X线透射影，实验侧与对照侧没有明显区别;在拔牙后12周，双侧拔牙窝骨密度与周围正常牙槽骨基本一致，骨纹理排列较整齐，有方向性。进一步说明，明胶海绵对于拔牙窝后期愈合没有明显影响。

　　本组实验证明，采用涡轮机辅助拔除beagle犬下颌PM4，手术过程顺利，无术后并发症，伤口愈合良好，X线根尖片示牙槽骨恢复正常。明胶海绵可以保护拔牙窝，并有一定局部止血作用，有利于拔牙窝创口的早期愈合，且对拔牙窝后期牙槽骨的愈合没有影响，可以在临床推广使用。

参考文献

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　　9 吴丹，杨晓江. 拔牙术后常用的填塞止血材料[J]. 中华老年口腔医学杂志，2005，3(1)：4143.